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丹阳市云阳人民医院 丹阳市儿童医院 >> 科室动态

应知应会——医疗部分

1、患者的出院流程?

答:1)主诊医生在评估病人健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等的基础上,决定病人出院。

2)主管医生告知病人出院时间并进行出院指导。

3)主管医生提前一天下出院医嘱,床位医生书写出院小结送至护士站。4)护士进行出院指导,告知病人办理出院手续的流程。

5)病员携带入院预交费用、收据到出院处办理出院手续,持出院结账发票到护士站索取出院小结和出院带药。

 

2、输血前检查哪些指标?

答:除血常规、血型、凝血功能外,输血前必须进行输血前五项检查,包括肝功能,乙肝表面抗原,丙肝抗体,梅毒和艾滋病抗体,并在病历上记录。

 

3、输血中有哪些注意事项?

答:1)输血过程中应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,医生/护士在整个输血过程中随时观察病人:如病人发生可疑输血反应,应立即采取相应措施:

 ①减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路;

②立即通知值班医生和输血科值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,做好记录。

 

4、如果怀疑溶血性或细菌污染性输血反应,如何处理?

答:疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医生,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查:

1)  对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;

2)  核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样、重测ABO血型、RH(D) 血型、抗体筛选机交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)

3)  立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量;

4)  立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一鉴定;

5)  如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验;

6)  尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;

7)  必要时,溶血反应发生后5~7小时测血清胆红素含量。

8)  输血完毕,医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反应报告单,并分别报告给输血科、护理部。输血科应及时向医务科、镇江市中心血站报告。血袋及输血过程中所用物品应保留,为再次检测、分析原因用。

9)   

5 、抽血、输液时是否需要戴手套?为不同病人进行抽血或输液时是否需要更换手套?

答:一定要戴手套,且不同病人之间一定要更换手套,这样做的目的是防止工作人员与病人间与病人与病人之间交叉感染。

 

6、各病区有危重病人时,由何人组织抢救?紧急情况现场抢救指挥者可以如何做?

答:1)、有危重病人时,以科室主任或在场本科最高职务或职称的医师组织抢救。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配,组织抢救科室可直接与有关科室联系或由医务科或总值班负责联系安排,(上班时间由医务科,休息时间由行政总值班负责联系安排)。

 

7、在工作中如果需要执行口头医嘱,或接到危急值报告时怎样确保信息内容的准确?

答:1)、医院禁止使用电话医嘱,口头医嘱只有在抢救病人时或手术中使用。执行时必须做到:记录—复述—确认。护士把医生的口头医嘱内容记录在《口头医嘱单》上,并根据书面记录内容大声复述,经下达口头医嘱者明确示意确认无误后执行。2)、报告和接受危急值的医务人员应严格按制度执行:记录—复述—确认。接到电话的医生或护士先记录报告的危急检查结果的内容,然后读出记录的内容,由通知人员确认记录正确。接电话的人员应在专用记录本上记录日期、时间(到分)、病人姓名及病历号(住院号、生日或就诊卡号)、检查项目及其结果、报告者的姓名、接听者姓名。3)、确认记录正确无误后及时转告患者的主管医生或患者本人。

 

8、患者在住院期间可以请假吗?

答:1)、按国家法律、法规、政策等相关规定,病人住院期间原则上不得请假离院。

2)、住院期间病人及家属因故强烈要求临时离院时,由病人或家属向主管医生或值班医生提出申请。主管医生或值班医生评估病人病情是否适合离院、离院理由是否迫切、对去处环境是否熟悉、离院时有无家属陪同、离院时间有多长及离院地点有多远等。3)、经主管医生或值班医生同意后,由医生为病人办理签字手续,在《住院病人外出请假协议》上签字。   4)主管医生或值班医生对病人及家属进行风险告知、责任告知及流程  告知,告知病人离院期间服药方法,出现病情变化时处置与联系方式,离  院时间不得超过24小时。    5)住院病人临时离院期间,由责任护士电话随访病人是否安全到达、  身边有无家属、离院期间有无不适感觉。    6)病人返回后,责任护士及时记录病人返回病区时间、由医护人员对  病人进行再评估并记录。    7)超过请假预计时间仍未返回病人,责任护士或值班护士应主动电话  联系病人,询问原因及返回时间,并做好记录。汇报主管医生或值班医生必要时向医务科或总值班汇报。 

 

 9、如何进行转院?在转运过程中谁负责病人的医疗护理安全?转诊记录 中一定要包含哪些内容?转诊记录如何保存?   

  答:1)如何进行转院    ①于技术和设备条件不能诊治的病人,征求患者及家属意见,经科主任同意报医务科备案后转院:未经科主任同意及医务科批准,病人家属  单位要求转院者按自动出院处理,但须追踪病人的去向及病情状况。 ②主诊医生在评估病人健康状况、治疗情况、家庭支持能力及专科医  院或医保特约定点医院资源等的基础上,决定病人转院继续治疗。③主诊医生通过医务科联系适合该病人治疗的接收医院和医生,经联 系后,同意病人转入该院,必要时经双方共同诊查病人后,确认病人适合   到该院治疗,并能被转运。 ④转院前,主诊医生对病人病情进行评估,将转院原因、及接收医院向患者或家属告知与沟通。根据病情选择转运方式,协助联系交通工具。2)①120急救中心转运,急救中心工作人员负责病人转运期间的监护和安全 ②根据病情需要,医院派出熟悉病人病情并有相应资质的医务人员负责病人转运期间的监护和安全。  3)对病情不稳定、或可能在转院途中出现病情加重或导致生命危险的病人,不宜转院,待病情稳定后再行转院。病情不允许转院,而病人或家属坚决要求转院,主诊医生应向病人或家属说明转运的危险性和可能出现的后果,做好病历记录,并由病人或家属在病历上签字。  4)转院前,主管医生完成转院记录,转院记录中包括:诊断、诊疗经过(已接受的操作和其他治疗措施)、转院原因(进一步的医疗需求)、所转医院名称,接收医生姓名、联系方式等内容,经主诊医生审核签名后,一式二份,一份给病人,另一份医院随病历存档。

 

10、危重病人如何转运?

答:1)病情危重病人原则上应尽量减少对病人的搬运,以就地检查和抢救为原则。如确有必要转运,应征得主诊医师同意,抢救情况下应征得抢救指挥者同意。转运前应向病人及授权委托人说明情况,阐明病人转运的必要性、危险性,征得病人和/或授权委托人的同意后记入病历并签字。  2)转运危重病人前按需要做好以下准备工作,并根据病情选择转运方式。①主诊医生或抢救指挥者负责进行转运前的评估;   ②准备氧气枕、氧气瓶、转运急救箱(内含简易呼吸气囊及部分抢救用药),相应的生命体征监护仪器; ③开通留置的静脉通路:对于大出血病人,应保持两路以上的静脉通路,   ④转运方在转运病人前,应通知接收部门(病区或医技科室),以确保接收部门获知病情,做好接收准备。并通告电梯等候,一切就绪后方可转出,以免耽误病情。     ⑤有相应资质的护士、医生一起负责转运。转运前护士应协同医生稳  定病人病情,清空各引流管(袋),妥善固定各种管道,确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。转运过程及病人做检查时,医务人员应留在病人身边,注意保护病人隐私,根据需要观察和记录生命体征及病情变化。病人一旦出现意外情况,遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救,并在事后及时补记病情变化和抢救过程。

 3)原则上在下列情况发生时,禁止转运:

 ①有可能在转运过发生心跳、呼吸停止:②有紧急气管插管指征,但未插管:

③血液动力学极其不稳定,但未使用药物控制病情; ④在转运过程中可能发生病情突然恶化的其他情况。

4)转运双方要有交接记录

 

 11、十五项核心制度内容是什么?

  答:1)首诊负责制度;2)三级医师查房制度;3)分级护理制度;4)疑难病历讨论制度:5)会诊制度;6)危重病人抢救制度;7)术前讨论制度;8)死亡病例讨论制度;9)查对制度;10)病历书写基本规范与管理制度;11)值班、交接班制度;12)技术准入制度;13)手术分级管理制度;14)临床用血审核制度;15)手术安全核查制度

 

12、医疗技术管理相关要求有哪些?

答:1)根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》有关规定,医疗技术分为三类:

     一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。

     二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。

     三类医疗技术是指具有下列情形之一,目录由卫生部制定,需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术:a涉及重大伦理问题;b高风险;c安全性、有效性尚需经规范的临床度验研究进一步验证;d 需要使用称缺资源;e卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

2)我院的医疗技术临床应用管理由医院医师授管理委员会负责。

3) 在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前,应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生部门审批通过后方可在我院实施。

 

13、医师有授权吗?多长时间授权一次?哪些情况需要调整授权内容及级别?对医生进行授权或调整授权的依据是什么?

答:有。医师授权有效期不得超过两年,不随职称晋升而自然变更。再次授权时要根据每年度工作表现评估结果及医师的资质、专业、工作能力水平等情况进行综合评价,再次授权后原来的授权同时作废。如果目前的授权级别及内容与实际工作能力及表现不相符时,或岗位变动时,或岗位职责内容变动时,本人、科主任、医务科及其他相关人员都有权也有责任及时提出对其工作能力重新进行评估,根据评估结果对其授权及岗位职责进行调整。特殊情况可以根据新获得当然资质和实际工作能力即使授权。医生工作能力的评估结果是对医生进行授权或调整授权的依据。

 

14、你清楚授权的程序吗?

  答:医师本人提出书面申请;由科主任组织进行,经科内评价后上报医务科进行审查、考核;医务科提交院医师资质授权管理委员会审核、审批;医务科根据医师资质授权管理委员会意见进行书面授权、人力资源部备案。

 

15、什么职称可以担任主诊医师?主诊医师的职责是什么?

答:1)由具备副主医师职称及以上人员担任主诊医师,主诊医师带领由若干名下级医师、责任护士组成的医疗小组,对其所管理的病人负责,包括对病人的入院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。

 2)主诊医师应全面负责所属医疗小组的医疗、护理工作,确保医疗、护理工作人质量。医疗小组成员应认真执行主诊医师的诊疗意见并及时向其汇报诊疗情况,接受主诊医师的定期审核。

 

16、何时需请院内、院外会诊?会诊程序是什么?

 答:1)凡遇疑难病例,或非本专科疾病或本院一时不能诊治夫人疑难病例应及时申请院内外会诊。

     2)会诊程序

     ①请会诊必须开医嘱并填写会诊单

②科间普通会诊:由经治医师提出,由主治及以上医师审批,被邀请科室应及时派出主治医师或主治医师以上人员参加会诊。普通会诊在24小时内完成。

     科间急会诊:门、急诊由经治医师提出,病区由主诊医师提出,被邀请的人员必须随请随到(10分钟内)。

     科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医护人员参加。

     院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持。医务科派员参加并协调有关工作,邀请会诊科室应做好会诊前准备工作。

     申请外院会诊:由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定就诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时,携带病例,陪同病员到院外会诊。也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。

 

17、我院有哪些医师外出会诊规定?

答:1)医师外出会诊是指医师经医院批准,为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准,不得擅自外出会诊。

2)医务科接到会诊邀请后,在不影响本院(科)正常工作和医疗安全的前提下,应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院(科)正常临床工作,但存在特殊需要的情况下,应当由院领导批准。

3)会诊医师应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。

4)医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

5)医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请机构,并终止会诊。

6)医师在会诊过程中发现邀请机构的技术力量、设备

设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7)医师会诊结束后,应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊夫人有关情况报告所在科室负责人和医务科。

8)会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行,差旅费按照实际发生额结算,不得重复收费,不得违反规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受或者索要患者及其家属的钱物,不得牟取其他不正当利益。

9)医务科建立医师外出会诊管理档案,并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

 

18、科室质量与安全指标有哪些?

答:1)住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预期手术例数等

2)患者安全类指标

3)单病种质量检测指标

4)合理用药检测指标

5)医院感染控制质量检测指标

  

   19、出院小结包含哪些内容?是否告知患者出院后遇到紧急情况时如何处理?体现在那些记录?

   答:1)出院小结内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、入院前用药、诊疗经过、重要的体检和其他发现、所有接受的手术和操作与药物和其他治疗、出院诊断(所有诊断和并发症)、出院指导、出院后出现何种紧急情况该如何处置、医生签名等。

2)当患者出院后遇紧急情况是如何处理在出院指导中告知,在出院小结中体现。

 

20、病历18项重度缺陷内容?、

答:1)字迹潦草难以辨认、不能通读:或有两处以上重要内容明显涂改;或代替、模仿他人签名

2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

3)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历

4)缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程录

5)主要诊断不确切,依据不充分

6)主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成,无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审鉴

7)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审鉴

8)确诊困难或疗效不确切的病例无以可视为单位的术前讨论记录:记录无明确的进一步诊疗意见,仅有床位医师的主持者发言记录

9)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录;记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求,仅有床位医师和主持者发言记录

10)死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录;无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录,仅有床位医师和主持者发言记录

11)缺手术病人的手术记录、麻醉记录,或手术诊断、手术部位描述错误

12)缺手术安全核查记录

13)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

14)治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗

15)缺特殊检查(治疗)、手术等各类知情同意书或缺患者(被委托人)签名

16)缺术中扩大手术范围的知情同意书(术前已告知的除外)或缺患者(被委托人签名)

17)非患者本人签字的同意书,缺患者本人授权委托及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件

18)缺出院(死亡)记录

注意:病历质控标准有变化包括评分、定级,现以《江苏省住院病历质量评定标准(2013版)》为准,医务科已将具体内容挂至内网,请认真学习。

 

21、手术前是否需要进行术前讨论,术前讨论由哪些人参加?要讨论哪些内容?术前讨论如何完成?

答:1)病情较重或手术难度较大的手术(三、四级手术),术前需进行讨论。手术前以科室为单位的科主任或上级医生主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论,必要请相关专业的专家和智能部门或院领导参加。内容包括临床诊断、术前准备情况、手术风险评估、手术指征、手术方案;手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术、术中注意事项、可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求,病人家属人要求;病人及家属的经济承受能力等。要有具体医师发言和主持者总结性发言。并记录参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

2)术前讨论应在下达手术遗嘱前完成。

 

22、我院手术审批流程是什么?

答:1)常规手术审批

     一级手术:由主治医师审批,并签发《手术通知单》。

     二级手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》

     三级手术:由科主任审批个,副主医师以上人员签发《手术通知单》。报医务管理部门备案。

2)特殊手术审批

a 凡属下列情形之一的科视作特殊手术:①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞,特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者知名人士及民主党派负责人等;②各种原因导致毁容或致残的;③涉及法律风险,可能引起司法纠纷的;④同一病人24小时内需再次手术的⑤高风险手术;⑥邀请外院医师参加手术的;⑦人体器官移植手术;⑧虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术;⑨重大的新手术以及临床试验、研究性手术;⑩卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

B特殊手术须组织科讨论,填写《手术审批申请单》,经科主任签署意见,报医务管理部门审核

院领导审批后,由高年资副主医师以上人员签发《手术通知单》。

3)在诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断,争分夺秒积极抢救,并及时向上及医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。

 

23、特别紧急情况下的手术,是否也需求进行术前评估?具体评估原则是什么?

答:1)所有手术病人(包括急和紧急手术),在手术前必须进行评估,以确定手术的必要性和可行性。急诊和紧急手术在手术前至少应当记录术前诊断和简要病情。

2)住院急诊手术前必须完成首次病程记录、术前常规检查、术前小结、手术同意书。

3)直接由急诊送入手术室的病情特别紧急的病人,手术性质属于紧急手术,《首次病程记录》可在6小时内补写完成。生命垂危须紧急手术抢救的病人,术前评估要尽量简单、可靠、有效,在抢救过程中有随时与其他相关人员进行口头沟通,不得因为书写评估或其他记录而延误病人的抢救和治疗。

 

24、我院的急诊手术流程?

答:1)危及生命的急诊手术,主医师在30分钟内通知手术室、麻醉科。同时填写手术通知单送交手术室,手术通知单中必须写明术前诊断及拟行手术名称。麻醉科和手术室必须在接到电话的30分钟内做好手术准备,确保在30分钟内接收病人。

2)急诊室的病人由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。

3)决定急诊手术后,主刀或第一助手应详细向病人和∕或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况,征得病人和∕或家属签字同意。

4)急诊室的病人由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。

5)非危及生命的急诊手术,病人所在科室发送急诊手术通知单并电话通知手术室。手术按排手术间后半小时内所在科室必须完成术前准备

 

25、你是否接受过心肺复苏培训及考核?初次培训是何时?是否接受过再次培训及考核?你接受的是基础培训还是高级培训?

答:是。新入职时进行初次培训。全院心肺复苏培训及考核的组织工作由医务科负责。对所有新入职员工,在上岗前接受院级培训时都要接受基础心肺复苏知识的培训。此外,医院每年集中进行一次心肺复苏培训及考核,对不合格人员要重新再次培训金额考核,直到合格为止。每次考核成绩的有效期为2年、心肺复苏基础培训:与病人直接有接触的服务人员都要接受基础心肺复苏培训,包括所有医生、护士、技术员、后勤保障、管理人员。心肺复苏高级培训:麻醉科、急诊科医生心血管内科、儿科中级职称以上医生必须接受心肺复苏高级培训,高级心肺复苏培训和考核的内容中要包括气管插管和心肺复苏药物的使用。各专科的特殊复苏由专科主任或学科带头人组织培训考核,上报医务科备案

 

26、合理使用抗菌药物的基本原则是什么?

答:1)诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物;

2)尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物,视药敏结果而定;危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据临床诊断先给予抗菌药物经验治疗,待获知药敏实验结果后再调整用药;

3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药;

4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。

 

27、手术记录有谁在何时内完成?记录哪些内容?

答:1)手术记录必须在术后24小时内完成,一般在当日、当班及时完成。

2)手术记录内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号

住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、肿瘤患者的书中分期、术中出现的情况及处理等,术中送检标本、出血量应记录具体量)。

28、术后首次病程记录由谁在何时内完成?

答:术后记录要在病人离开手术室(复苏室)以前完成。记录内容包括手术时间、麻醉方式、手术名称、手术简要经过、术中发现、术后诊断、术中送检标本、术中并发症的发生情况、治疗计划、术后监护内容及应当特别注意观察的事项等。一般由术者记录,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。

 29、手术科室的质量与安全指标包括哪些?

答:1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;

2)手术后并发症例数;

3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类);

4)围术期预防性抗菌药的使用;

5)单病种过程(核心)质量管理的病种

 

30、什么指标是作为手术医师资格评价,再授权的重要依据?它的定义是什么?

答:1)“非计划再次手术”与医生考核挂钩,并作为再授权的重要依据。

2)非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术;非医源性因素,即由于患重病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

31、“非计划再次手术”的上报流程是什么?

答:科室必须及时填写《非计划再次手术上报表》并主动上报医务科,择期手术需在术前前一天上报,急诊手术需在术前口头上报,并在术后6小时内书面上报。

 

32、医务科接到“非计划再次手术”电话报告或上报表后,如何处置?

答:医务科在接到电话或上报表后,立即汇报分管领导,责成有关科室在5个工作日内对非计划手术再次进行调查、评估,并将讨论、分析情况书面上报医务科。

 

33、首诊负责制主要内容是什么?

答:1)病人首先就诊科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师。

2)首诊医师请其它科室会诊,会诊后,如需其他科室协同处理的病人,仍由首诊科室负责,其他科室协同处理。

3)复合伤或涉及多科室的危重病人抢救,在未明确由哪一科室主管之前,首诊科室负责诊治。

 

34、我院对同级医疗机构检查、检验结果互认相关规定有哪些?

答:1)对外院医学检查、检验结果的认可以不影响疾病诊疗为前提。

2)对认可的外院检查、检验结果应在病历中记录,记录内容除检查、检验结果外还应包括检查机构名称、检查日期、档案号等。对于住院病人,外院资料须留存的应该留存。

3)在疾病周期性变化规律时间范围内,能提供规范完整的检、检验报告他相应影像资料的,原则上予以相互认可,不再进行重复检查。

4)因病情变化,外院的检查、检验结果难以提供参考价值(如与疾病诊断不符等);检查、检验结果在疾病发展过程中变化幅度较大;检查、检验项目意义重大(如手术等重大医疗措施前)等原因需要重新检查的,须向病人明确说明,并将复查依据在病历中予以记录。

5)我院检查、检验结果互认项目主要包括:CR\DR\CTMRI\超声、心电图、脑电图

血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖等。

 

35、关于临床诊疗规范更新的相关规定有哪些?

答:1)医院有关于“制定与更新临床诊疗指南的规定”。

2)临床科室根据制定或更新的临床诊疗规范负责对专业的医务人员进行培训与考评,有培训及考评记录。

3)新的诊疗规范是先培训、后执行。

4)医务人员须掌握本专业临床诊疗规范。

 

36、病理申请单书写的相关规定要求有哪些?

答:1)患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期;

2)患者临床病史和其他(检验、影像)检查结果i、手术所见及临床诊断;

3)取材部位、标本件数;

4)既往曾做过病理检查者,需注明病理号和病理诊断结果;

5)结核、肝炎、HIV等传染性标本,需注明。

 

37、输血前检查哪些指标?

答:除血常规、血型、凝血功能外,输血前必须进行输血前的五项检查,肝功能、乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病、梅毒抗体。

 

38、病人输血治疗病程记录要求有哪些?

答:1)输血治疗病程记录完整详细,至少包括输血原因,输注成分、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血不良反应等;

2)不同输血方式的选择与记录;

3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述;

4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录护理记录、术后记录中出血量要记录一致,输血量在上述记录中也要完全一致;输血量与发血量一致。

 

39、临床用血分级管理要求有哪些?

答:1)同一患者一天申请备血量<800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血。

2)同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫以下的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主人签发后。方可备血。

3)同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科、分管院长批准,方可备血。

4)以上条款不适用于急救用血。

40、无家属签字的无自主意识病人的紧急输血如何处理?

答:在病历上写明紧急处理的必要性,由主诊医生和床位医生两位签字,报医务科批准、备案,夜间和节假日,由两位值班医生签字,报医院总值班批准、签字并记入病历。

 

41、领血、发血、输血核对有哪些要求?

答:1)领血、发血:取血与发血的双方必须共同查对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。

2)输血:输血前由两名医护人员核对领血单、成分报告输血单与病历、并将成分报告输血单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时,由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血,并在医嘱执行栏内双签名。

 

42、输血中有哪些注意事项?

答:1)血液从输血科取出后不得加温。

2)输入的血液内不得加入其他药物。

3)输血过程中应先慢后快,观察15min无不良反应后,再根据病情和年龄调整输注速度:如病人发生可疑输血反应,应立即采取相应措施:

 1减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

 2立即通知值班医生和输血科值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,作好记录。

 4)血制品离开血库后要求4小时内输注完。

 

43、输血不良反应常见类型有哪些?

答:输血不良反应是指输血过程中或输血后,受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应;在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括:1)发热反应;2)过敏反应;3)溶血反应;4)输血后移植物抗宿主病;5)大量输血后的并发症(循环负荷过重、出血倾向);6)细菌污染引起的输血反应;7)输血传播的疾病。

 

44、发生输血不良反应如何处理?

答:1)一般反应:输血过程中应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察受血者有无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理:

     1减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

     2立即通知值班医生和输血科(血库)值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,作好记录。

     3疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路,并及时报告上级医生,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查:

     1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;

     2核对受血者和供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中的血样、重测ABO血型、RH(D)血型、抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验);

     3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量;

     4立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应做进一步坚定;

     5如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验;

     6尽早检测血常规,尿常规及尿血红蛋白;

     7必要时,溶血反应发生后57个小时测血清胆红素含量。

     8输血完毕,医护人员对有输血反应的应逐项填写病人输血反应报告单,并分别报告给输血科、护理部。输血科应及时向医务科、镇江市中心血站报告。血袋及输血过程中所用物品应保留,为再次检验,分析原因用。

 

45、病历上的入、出院诊断采用的是什么疾病分类编码?

答:是国际疾病分类(International Classification of Diseases)编码,中文全名是“疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本”,简称ICD-10

 

46、现在病历首页上的手术名称采用的是什么编码?

答:采用的是美国国际疾病分类临床修订本第三卷,即手术操作分类,简称ICD-9-CM-3

 

47、疾病分类编码的主要框架是怎样的?

答:第一章,某些传染病与寄生虫病,编码区间为A00-B99

第二章,肿瘤,编码区间为C00-D48,其中恶性肿瘤的编码为C开头;

第三章,血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾病,编码区间为D50-D89

第四章,内分泌、营养和代谢疾病,编码区间为E00-E90

第五章,精神和行为障碍,编码区间为F00-F99

第六章,精神系统疾病,编码区间为G00-G99

第七章,眼和附器疾病,编码区间为H00-H59

第八章,耳和乳突疾病,编码区间为H60-H95

第九章,循环系统疾病,编码区间为I00-I99

第十章,呼吸系统疾病,编码区间为J00-J99

第十一章,消化系统疾病,编码区间为K00-K93

第十二章,皮肤和皮下组织疾病,编码区间为L00-L99

第十三章,肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,编码区间为M00-M99

第十四章,泌尿生殖系统疾病,编码区间为N00-N99

第十五章,妊娠、分娩和产褥期,编码区间为O00-O99

第十六章,起源于围生期的某些情况,编码区间为P00-P96

第十七章,先天性畸形、变形和染色体异常,编码区间为Q00-Q99

第十八章,症状、体征和临床与实验室异常所见,不可归类为他处者,编码区间为R00-R99

第十九章,损伤、中毒和外因的某些其他后果,编码区间为S00-T98

第二十章,疾病和死亡的外因,编码区间为V01-Y98

第二十一章,影响健康状态和保健机构接触的因素,编码区间为Z00-Z99

第二十二章,用于特殊目的的编码,编码区间为U00-U99

 

48、手术与操作分类编码的主要框架是怎样的?

答:第一章 操作与介入操作,编码区间为(00

第二章 神经系统手术,编码区间为(01-05

第三章 内分泌系统手术,编码区间为(06-07

第四章 眼的手术,编码区间为(08-16

第五章 其他各类诊断性和治疗性操作,编码区间为(17

第六章 耳部手术,编码区间为(18-20

第七章 鼻、口、咽手术,编码区间为(21-29

第八章 呼吸系统手术,编码区间为(30-34

第九章 心血管系统手术,编码区间为(35-39

第十章 血液和淋巴系统手术,编码区间为(40-41

第十一章 消化系统手术,编码区间为(42-54

第十二章 泌尿系统手术,编码区间为(55-59

第十三章 男性生殖器官手术,编码区间为(60-64

第十四章 女性生殖器官手术,编码区间为(65-71

第十五章 产科操作,编码区间为(72-75

第十六章 肌肉骨骼系统手术,编码区间为(76-84

第十七章 体被系统手术,编码区间为(85-86

第十八章 各种诊断性和治疗性操作,编码区间为(87-99

 

49、电子病历系统中,核心数据和病案首页上的疾病分类编码和手术操作分类编码是怎样应用的?

答:1)在诊断录入框中输入ICD-10编码,系统会自动进行模糊查找,列出备选诊断名称。

2)在手术录入框中输入ICD-9-CM编码,系统会自动进行模糊查找,列出备选手术名称。

 

50、关于侵权责任法主要内容有哪些?

答:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

1)  患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;③伪造、篡改或者销毁病历资料。

2)  患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:①患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;②医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;③限于当时的医疗水平难以诊疗。

51、当您遇到不良事件时需要上报吗?会惩罚吗?

答:需要上报。鼓励上报,不惩罚。

52、警讯事件需要什么分析?

答:警讯事件需要根本原因分析(RCA

53、我院前瞻性风险管理方法是什么?

答:FMEA(失效模式与效果分析)

 

54、患者的病情(包括为重病情、癌症)是否告诉患者及家属?在告知过程中注意什么?

答:1)在诊疗活动中,医务人员在如实向患者交代病情、医疗措施、医疗风险等情况时,应注意谈话的艺术和技巧,避免对患者产生不良后果。

    2)病人家属也拥有知情同意权,但在向病人家属进行知情同意时要注意保护病人的隐私,对某些涉及隐私的敏感问题要征得病人同意后才可告知其家属。

3)在特殊情况下,如医务人员考虑患者病情预后不良需要向患者隐瞒部分病情的,或患者及其近亲属要求实施保患护性医疗时(如肿瘤等绝症),可让患者向医院提供本人签字的授权委托书,写明委托人的一般情况、委托代理人在住院期间的代理权限(如行使想医务人员的咨询权、对患者病情、手术、特殊检查、特殊治疗、试验及临床治疗的知情权、同意与拒绝的决定权等)。

55、医护人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为,应如何逐级上报?

答:应立即向所在科室负责人上报,科室负责人应及时向医务科报告,非正常上班时间直接向总值班报告。

 

56、如果事故现场有大批伤亡或患者时(人数达九人以上),应如何做?

答:1)遇≥3人的突发事件,必须立即汇报科主任、护士长,晚夜间需同时汇报医院总值班及值班护士长。

 

2)遇≥9人的突发事件,须立即报告急诊科主任和医务处、护理部、医院行政总值班,启动《突发群体性事件医疗救治应急预案》。由院领导组织、协调各科室相关人员参加抢救工作。抢救时对患者进行初步判断,案病情的严重程度先抢救危重患者、后抢救轻度患者。

 

57、你有进行过CPR培训吗?多久必须重新培训?

答:有,医院每年集中进行一次心肺复苏培训。

 

58、当病人或家属拒绝或要求终止治疗时医护人员应该如何处理?

答:当病人或家属拒绝或要求终止治疗时门诊医师或主诊医生做好下列工作:

1)  向病人或其授权委托人做好解释工作,并在病程中详细记录;

     拒绝或终止治可能会带来的后果;②病人或其授权委托人对其决定所承担的责任;③其他可供选择的治疗方案。

2)  经以上解释,入病人或其授权委托人仍拒绝接受治疗或要求终止治疗出院,请病人或其授权委托人签署《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》,在病程记录中如实记录。主诊医生要像医务科或总值班报告,内容至少包括:病人拒绝治疗的原因、可供选择的治疗措施和可能产生的后果、是否拒绝签字、病人的就诊去向等。

3)  对于拒绝复苏抢救、放弃或停止维持生命支持的病人,尊重其总价信仰和文化习俗,做好临终关怀。

 

59、谁决定收治病人?谁决定收治急诊?住院标准是什么?

答:1)具有本院职业医生执照的医生才能签发住院证,门诊病人由门诊医师、急诊病人由急诊医师根据病情决定收入专科住院治疗。

    2)住院标准是:

①急、危、重病或疑难病例,门诊无法治疗者;②门诊诊断明确须住院治疗或手术治疗者;③门诊诊断不明须住院进一步检查、明确诊断治疗者;④医生认为有必要住院诊治者。

 

 60、患者需要住院时,应向患者或家属做哪些说明?

  答:医生签发住院证时,同时与病人沟通,告知病人入院诊断,守住的原因、初步的治疗计划、预期的治疗效果、初步费用及住院日估算等信息。沟通内容记录于住院前医患沟通表。

61、医院或科室病床设施不够时应如何处理?

答:1)病人情况紧急时,可在病房内或走廊酌情加床。

2)病区安排轻病人出院,空出相应的床位。

3)同科室内部床位按照病情的轻重缓急调整,同病区的不同科室之间可以调整床位。

4)跨病区借床的专科医生应尽快案排本专科的轻病人出院,将跨区借床的病人转回本专科。

5)跨病区借床的科室,先转回跨区借床的病人后,才能收治本专科的择期病人。

6)门急诊病人暂时不能入院,如果病情允许可先在留观室观察处理。

7)在所有备用床位都用完,报告医务科,由医务科安排病人转院。

 

62、急诊抢救室收危重病人入院时急诊医师需要事先与住院部的医师就患者病情进行电话沟通吗?

答:有必要。收治专科危重病患前,急诊值医师负责与病区值医师电话联系后,病情允许转运后将患者送入病区。

 

63、出院标准是什么?

答:应该满足以下标准的一项或几项:1)疾病的到控制,症状得到缓解;2)检查结果在正常值范围;3)阳性体征明显消失;生活能够自理;4)术后伤口Ⅰ期愈合;不需输液治疗回家择期随访拆线者;5)限于我院条件的不足,或病情需要,需转到其他医院治疗者。、

64、出院小结包含哪些内容?是否告知当患者出院后遇紧急情况时如何处理?体现在哪些记录?出院小结保存在哪里?

答:1)内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、入院前用药

诊疗经过、重要的体检和其他发现、所有接受的手术操作与药物和其他治疗、出院诊断(所有诊断和并发症)、出院时情况、出院医嘱(包括出院时带药)、出院指导、出院后出现何种紧急情况该如何处置、医生签名等。

2)当患者出院后遇紧急情况时如何处理在出院指导中告知,在出院小结中体现。

3)出院小结一式二份,经主诊医生审核签名后,一份交给病人,一份留档。

65、如果病人出院后需到其他医疗机构随诊,主管医生应怎样做?

答:应尽可能告知病人出院后为其提供持续医疗护理服务的随诊医疗机构名称、所在位置,同时向病人提供出院小结副本。

 

66、出院指导包括哪些内容?

答:1)出院指导内容包括出院带药的指导,复诊的时间和要求、饮食、康复锻炼、运动、疾病预防,当患者出院后遇紧急情况时如何处理等。

2)如果病人出院后需到其它医疗机构随诊,应尽可能告知病人出院后为其提供持续医疗护理服务的医疗机构名称、所在位置、使其得到相应的治疗和教育。

 

67、出院病人到家后由谁跟进和谁访?

答:1)所有病人出院前主管医生必须告知病人及家属病人的随访方式和时间,并将内容填写在出院小结中;护士进行出院宣教时,应告知出院电话随访的目的、意义、方法,确认档案资料的准确性。

2)随访方式包括门诊随访、电话随访、书信随访等,随访的内容包括:了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况,指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

3)病人出院后一周内完成首次电话回访。随访由社服科医生负责。必要时主诊医生作二次随访并有详实记录处理意见。

 

68、病人入院后在何时由谁来完成诊疗计划?医师在什么情况下需要对诊疗计划进行修订?诊疗计划的修定?诊疗计划的修订记录在什么地方?诊疗计划是否需要病人及家属的参与?

答:1)在病人入院24小时内,由有资格的主医师、责任护士及其他相关人员(如营养师、康复师、心理医生)共同制定诊疗计划。每一位病人的医疗护理计划应该反映出个性、客观及现实的医疗目标,并尽可能采用科衡量的指标,以利于再评估及计划的修改。

      2)医务人员根据诊疗计划对病人进行治疗,并根据情况(病情变化、护理评估结果、会诊医生意见等)随时修订诊疗计划并记录在《医患沟通表》上,详细内容记录在病程录中。

      3)诊疗计划内容要与病人及家属沟通,鼓励病人及家属参与诊疗计划的制订。

 

69、特别紧急情况下手术,是否可以不开手术通知单?

答:所有手术病人术前必须有手术通知单,手术通知单是病区安排手术的凭证,正常情况下以电子手术通知单为主,但特别情况特别紧急的抢救手术或急诊手术可用手写手术通知单,且手写手术通知单必须有病人的姓名、性别、术前诊断、手术名称或其他需要特殊说明的情况等内容。

 

70、那些手术需要术前核对?术前核对在哪、由谁、在何时进行?

答:为了保证病人的手术安全,避免错误的手术病人、手术部位、手术操作,对于所有手术病人(包括门急诊、病房、手术室等所有地点的所有手术)都要进行术前“暂停”。术前“暂停”要在手术间内麻醉诱导前由手术者、麻醉师、巡回护士一起停下其它所有工无,按照《手术安全核查表》中的内容进行逐项核对,以一致确认手术病人、手术方案、手术部位的正确及手术、麻醉设备仪器准备就绪,处于安全待用状态。在手术室进行的手术,记录在《手术安全核查表》中,在门急诊、病房、介入室进行的局麻或镇静状态下的手术,记录在病历或《局麻手术安全核查记录单》中,并由参与核对的操作医师确认签名。核对清单中的项目无法通过(填“否”)时,手术不得进行,认真查找原因并给予解决,直至核对清单中的项目完全通过后才可进行麻醉、手术。如果在特殊情况下必须进行手术时,要经过医务科或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢球病人生命为主要责任,可以先抢救,并及时报告。

 

71、是否需要进行手术切口及手术部位的标识?

答:1)所有我院诊断或治疗性的各类有创手术(操作),可分为麻醉师参与的手术、无麻醉师参与的手术、有创检查、有创治疗都要进行手术标记。手术标记最好在手术前一天进行,在手术当天进手术室前,在病区或急诊进行。手术切口、穿刺点和手术部位的标记要求准确、清晰,铺单后还能够看的清楚。

2)手术标记使用(蓝色)油性记号笔,手术切口采用单线来表记,画线前先画定位点,最后将定位点连成线。穿刺点用“0”或点来表示。

3)手术部位(不是手术切口,用于确认左右或上下位置)的标记用大写字母”YES”来表示。手术部位有纱布、石膏等敷料或包扎物时,不得标识在敷料或包扎物上,应去掉敷料或包扎物后进行手术部位标识。

 

72、是否所有的手术都有进行手术部位的标识?

答:1)我院原则上要求所有手术均予手术部位标记。以下情况必须进行手术部位标记:

     成对器官的单侧手术:例如肾、输尿管、卵巢、输卵管、眼睛、肺脏、耳朵、手足、肢体、锁骨、肢体关节等;

     双侧器官的单侧手术:例如脑、鼻、牙齿等;

     椎体水平的手术

     手指、足趾、肋骨等

2)应为一岁的婴儿进行标记时可能会留下永久行痕迹,因此,一岁以内婴幼儿不允许在患儿皮肤上进行手术标记。病人拒绝在皮肤上进行手术标记时不得进行标记,以上两种情况应在《手术病人安全识别记录单》上进行手术标记。

3)国际上有些手术是可以不标记手术部位的:成对器官双侧均需手术时,例如双侧输精管结扎手术;器官是位于中间位置或者是独一无二的,例如食管、胃、胰腺、肝脏、膀胱、子宫等部位;手术部位与可见外伤伤口一致时。

 

73、由谁、在哪里进行手术切口及手术部位的标识?

答:住院病人由手术主刀医生或第一助手在病区进行手术标记,门、急诊手术的病人也应由手术医生在门诊或急诊进行手术标记,除非是威胁到病人的生命安全的情况,可以在手术室手术铺单前进行手术表记,手术标记需要病人或家属的参与,清醒科合作的病人由病人指出病变的部位,昏迷或不合作病人可由病人家属指出病变部位。

 

74、是否可以在一岁以内的婴儿皮肤上进行手术切口及部位的标识?当病人拒绝在皮肤上进行手术切口及部位标识时如何处理?

答:以为一岁以内的婴儿进行标记时可能会留下永久性痕迹,因此,一岁以内婴儿不允许在婴儿皮肤上进行手术标记。病人拒绝或由于其他特殊原因不能在皮肤上进行手术标记时,医生必须在病历中建立《手术病人安全识别记录单》在标识图记录单中标记手术切口及部位

 

75、医院规定哪些侵入性操作需要术前核对吗?由谁、在何时进行?

答:1)有创检查:指带创伤性的检查,如胸穿、腰穿、骨穿、胃镜检查、肠镜检查、支气管镜、输尿管镜、膀胱镜、纤维喉镜(取异物、活检、治疗)阴道镜、宫腔镜等内窥镜检查等。

2)有创伤性治疗:如放射治疗、皮肤科治疗、内窥下治疗、口腔科拔牙等。在有创手术(操作)开始前要停下其它所有工作认真和对所要求的内容,一致确认手术病人】手术方案、手术部位和病人体位是正确的,且在正确手术室,手术需要的所有医疗文书齐全,医疗设备已准备好且功能正常。

 

76、麻醉前评估是由谁来完成的?评估记录是否保存在病历?麻醉前是否需要再次评估?

答:1)麻醉前评估是由麻醉师完成。除局部浸润麻醉和表面麻醉外,所有的麻醉病人都要进行术前麻醉前评估。

2)手术病人的麻醉前评估按照《术前麻醉前评估与与再评估制度》的内容执行,并将评估结果记录在《择期手术麻醉前评估及再评估记录单》中。根据评估结果制定麻醉计划,填写在《麻醉计划单》中

3)麻醉评估要求在向病人及家属进行麻醉知情同意前完成,并进入病历。

4)手术病人在麻醉实施前10分钟内还应由实施麻醉的麻醉师医生进行麻醉诱导前再评估。

 

77、麻醉计划应包含哪些因素?

答:麻醉计划应包含下列因素:麻醉前评估结果、麻醉方式、给药途径、用药、监测计划及预期的麻醉后管理。

 

78、麻醉或镇静的病人谁决定病人术后离开手术室及进、出恢复室?病人进入复苏室由谁看护病人?病人进出恢复室时间记录吗?

答:有麻醉师根据对病人的评估结果来决定。病人进入复苏室后由麻醉师和护士一起看护病人。病人进、出恢复室一定要又准确的时间及病情观察记录,记录在《麻醉回复室评估记录单》或《中深度镇静治疗记录单》。

 

79、麻醉复苏室入室标准?离室标准?麻醉恢复室检测、记录要求?

答:1)入麻醉恢复室标准:①Steward评分小于4分的患者,麻醉后患者没有清醒,自主呼吸未完全恢复或肌肉张力差或因某些原因气管导管未拔除者,②虽清醒但肌张力恢复不满意及病情不稳定者;③发生各种麻醉意外情况,手术后需要继续监测治疗患者

2)出麻醉恢复室标准:①Steward评分≥4分,麻醉师核准后方可离室;②病人已清醒,能正确定向;③血流动力学指标稳定者可转回原病房;④病人能自行保持呼吸道通畅,反射恢复;⑤尿量超过25ml/h;⑥无并发症;⑦麻醉恢复室止痛镇静使用≥30分钟。

3)麻醉恢复室监测、记录要求:进入麻醉恢复室的患者,按《麻醉恢复室评估记录单》内容进行监测和记录,每5-15分钟记录一次。其中应包括患者的一般情况、生命体征、进入和离开麻醉恢复室的时间、Steward 评分、治疗经过、离开恢复室的情况等内容。其中治疗经过由麻醉师填写,其他内容由监护恢复室的护士填写。

 

80、哪些情况需要向病人知情同意?哪些情况需要签署书面知情同意书?知情同意书应保存在哪里?对高风险及有创的诊疗措施,在向病人进行知情同意时必须要告知哪些内容?

答:1)在医疗活动中医务人员应当将患者的病情、诊断、所采取的诊断治疗措施及其目的、费用、风险、拒绝可能产生的后果、所采取的诊断治疗措施的结果、及疾病的预后转归、住院或诊治时间、诊治医生的技术背景、随诊等内容要告知患者及家属,同时也要将以外的诊疗结果告知病人或家属。

2)下列情况需进行书面知情同意告知:①各类手术;②麻醉;③某些创伤性和高风险的检查和治疗如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气管镜检查、各种内窥镜检查等:④输血及血液制品;⑤新业务及新技术;⑥临床试验;⑦化疗、放疗;⑧部门规定的须给予知情同意的其它情况。

3)知情同意分口头知情同意和书面知情同意两种方式

 ①口头知情同意的内容可简要的记录在病历中。②书面的知情同意书必须保存在病历中。

4)  应告知病人或其授权委托人如下信息:

     疾病诊断、可能的病因、具体病情及发展情况、需采取何种治疗措施以及预期的治结果、备用治疗方案、治疗成功的可能性、拒绝治疗的可能性后果等;

     诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作用等;

     手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能预料到的后果、潜在危险、直接实施该手术的人员等;

     康复过程中可能发生的问题;

     参与病人治疗的医生或相关治疗小组成员;

     预计需要支付的费用。

注意:知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近亲属、授权委托人签署。

 

81、在医院谁有权向病人及家属进行知情同意?向病人进行知情同意的医务人员是否需要在知情同意书中签字?患者的知情同意书是否可以由家属代签字?

答:1)只有接受过知情同意相关政策培训的主管医生或参与诊疗操作的医务人员有权向病人及家属进行知情同意告知。对高风险及有创诊疗操作,原则上是“谁操作谁向患者及家属进行知情同意告知。

2)患者知情同意书上必须有医生、患者的签字和签字日期、时间、有民事行为能力的患者原则上都要由患者本人签字。

3)不是患者本人签字时应有书面授权委托书,口头委托无效。授权委托书要有委托人及被委托人的身份证复印件并保留在病历中。

  ①对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、精神病人、残疾人等病人,由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。

     对急诊、危重病人,拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时,在病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系,或其家属短时间内不能来院履行有关手续,且病情又不允许等待时,应由主诊医生提出医疗处置方案。并在病历上写明紧急处理的必要性,由主诊医生和床位医生两位签字,报医务处批准、备案;夜间和节假日,由两位值班医生签字,报医院总值班批准、备案。

 

82、手术知情同意书包含哪些内容?由谁来进行知情同意告知?

答:1)疾病诊断、手术的目的、手术方式、预期效果、手术风险、替代治疗方案及利弊、手术者签名等。

 2)手术前由主刀或特殊情况下由第一助手进行手术知情同意告知。

 

83、医护人员进行交接班时,需交接哪些内容?通常是透过哪些方式再进行交接的?

答:1)手术患者、危重患者、新入患者、术后患者

特殊检查患者。

2)交接方式:晨会交班(口头)、查看病历记录及交接班本记录(书面)、床前交接。

 

84、门诊那些接受连续性治疗的患者需要写阶段小结?阶段小结包含哪些因素?

答:1)门诊连续治疗的病人:三个月在我院就诊20次以上的病人需要写阶段性小结,

2)阶段小结内容包括:病人本阶段主要诊断、药物过敏史、用药史、手术史、住院史等。

 

85、住院医师规范化培训要求是什么?

答:1)住院一是规范化培训对象:从事临床工作的本科以上学历医学专业毕业生,即临床住院医师均需参加规范化培训(技师除外)。我院所有住院医师均参加规范化培训,培训率达100﹪。

2)住院医师规范化培训时间:培训分两个阶段:一阶段(普通专科培训阶段):应届毕业生为三年,有工作经历的研究生根据实际工作能力或以往参加培训的情况决定培训时间,但硕士生不低于2年。博士生不低于1年。2012年起一阶段培训时间有所调整:改为本科

3年。,硕士生2年,博士研究生1年;而阶段(亚专科培训结段):2年。

3)住院医师规范化培训内容有:包括公共科目理论学习和临床实践培训内容,公共科目理论学习内容有:有关法律规范、巡证医学、临床思维与人际沟通、重点传染病防治知识等,由市卫生局统一组织及考核。临床实践培训内容按照卫生部《专科医师培训标准》中的专科培训细则执行,

4)住院医师规范化培训考核类型:①公共科目考试:市卫生局统一组织;②日常考核;住院医师应将每天完成的培训内容如实填入《专科医师培训登记手册》带教老师定期审核签字;③出科考核:住院医师完成每一科室轮转培训后,由科室考核小组进行出科考核,考核合格者方可进入下一科轮转;④年度考核:由医务科组织,包括临床理论考试、完成培训内容的时间、工作业绩等;⑤阶段考核:由省卫生厅统一组织,包括理论及实践技能考核。通过全部考核并经资格审查合格者可申领住院医师规范化培训合格证书。

 

86、住院医师规范化培训工作我院是如何开展的?

答:1)科教科制定住院医师轮转计划,安排住院医师讲座;

2)科室对轮转住院医师进行考勤、安排带教老师,轮转结束时由科室考核小组进行出科考核;

3)科教科定期督查、考勤、住院医师轮转情况与住院医师考核、晋升挂钩

4)定期征求参加培训的住院医师的意见,跟据意见不断改进科室带教及管理,不断修订住院医师奖金发放办法,调动培训积极性、主动行。

 

87、继续医学教育实施的对象、学分完成的要求有哪些?

答:1)继续医学教育对象是完成住院医师规范化培训的人员、具有中级以上(含中级)专业技术职务从事卫生技术工作的人员、中级以下职称的医技专业人员。

2)学分完成要求:中级以上(含中级)专业技术职务每年不低于25学分,其中Ⅰ类学分不低于10分、Ⅱ类学分不低于15分。两类学分不可互相替代;初级专业技术职务的卫生技术人员(不含参加医师规范化培训)每年15学分(Ⅰ类或Ⅱ类学分).

3)继续医学教育学分完成情况与年度考核、定期考核、晋职晋升挂钩,

 

88、出院指导包括哪些内容?

答:1)出院指导内容报括出院带药的指导,复诊的时间和一要求、饮食、康复锻炼、运动、疾病预防,当患者出院后遇紧急情况时如何处理等。

2)如果病人出院后需到其它医疗机构随诊,尽可能告知病人出院后为其提供持续医疗护理服务的医疗机构名称、所在位置、使其得到相应的治疗和教育。

 

89、麻醉知情同意书包含哪些内容?由谁来宣教?

答:麻醉医生将麻醉方式、风险、注意事项、可能出现的并发症,备选方案及利弊等有半的事宜向患者及家属交代清楚,并让患者或委托代理人在《麻醉知情同意书》上签名。

 

90、病人进入临床路径知情同意告知的内容有哪些?

答:1)医院的基本情况、主要医务人员的职责、学术专长等;

2)疾病诊断,可能的病因,病情程度及发展情况,需要采取何种治疗措施及相应的后果等;

3)诊疗措施,诊疗方法的准确性,有无副作用,检查结果对诊断的必要性、作用等;

4)患者将入组何种临床路径,临床路径的目的和范围,医院为何要求签入组临床路径知情同意及入组临床路径的必需要性;

5)患者或其委托有不愿意接受临床路径,有权退出,同时告知发生变异的情况下会退出临床路径;

6)告知患者或其委托人可参与及监督临床路径的实施。

 

91、医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱如何处置?

答:医生开具医嘱后要自查一遍,确认无错误、遗漏、重复,且能保证医嘱能被他人清晰理解后告知护士。开具需紧急执行的医嘱时必须向护士做特别交代。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱,护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱,必须查清确认后方可执行。对书写不规范的医嘱,护士需请开写者重新书写,经开写者签名后再执行。

 

92、在工作中如何执行口头医嘱?

答:医院禁止使用电话医嘱,口头医嘱只有要抢救病人时或手术中使用。执行时必须做到:记录一复述一确认。护士把医生的口头医嘱内容记录在《口头医嘱单》上,并根据书面记录内容大声复述,经下达口头医嘱者明确示意确认无误后执行。

 

93、危急值报告处置流程?

答:1报告和接受危急值的医务人员应严格按制度进行:记录一复述一确认。接到电话的医生或护士先记录报告的危急检查结果的内容,然后读出记录的内容,由通知人员确认记录正确。接电话的人员应在专用记录本上记录日期、时间(到分)、病人姓名及病历号(住院号、生日或就诊卡号)、检查项目及其结果、报告者的姓名、搪听者姓名。

2)如果接听者是护士,须立即汇报医生。接到“危急检查结果”通知的临床医生,应根据危急检查结果及时处理并在病历中记录。并在危急值报告专用记录本处理一栏内签名。

 

94、实施“三步安全核查”的时机、核查方法?

答:实施“三步安全核查”的时机及核查方法:

1)               麻醉实施前:由麻醉医师主持并记录,麻醉医师、手术室护士和手术医生按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、惦别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内值入物、影像学资料等内容。注明核查时间。

2)               手术开始前:由麻醉医师主持并记录,三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。注明核查时间。

3)               患者离开手术室前:由麻醉医师主持并记录,三方共同核查患身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。注明核查时间。

4)               手术后三方分别在《手术安全核查表》上补签名并记录时间。

 

95、哪些不良事件需进行上报?

答:需上报的不良事件主要有:医疗沟通事件、输血事件、用药事件、医疗文书事件、医疗设备事件、院内感染事件、非预期事件、手术或操作事件、麻醉事件、护理事件、刑事事件等。具体事件如:输血不良反应;给药差错;药物不良反应;手术前后诊断不符合;麻醉和镇静不良事件;院内感染;医疗设备器械故障,影响患者的诊治,并导致严重不良后果和/或引起医疗纠纷;环境和设施、设备意外事件:患者跌倒事件、水污染事件、食物中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、火灾、及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障且导致明显不良后果和/或引起纠纷;刑事事件:老年患者走失;婴儿被盗;财产丢失/失窃等。

 

96、不良事件上报的流程?

答:我院按照不良事件的损害后果分为两类处置流程,类处置流程(死亡和重度伤害/影响)和类处置流程(轻度伤害/影响和无伤害/影响)。

1)  Ⅰ类处置流程:发生警讯事件---立即报告部门负责人、上级主管部门或部值班,同时采取有效措施进行现场处理---6小时 内信息上报---职能部门调查、处理,结果1周内报院质量与安全管理委员会。

2)  Ⅱ类处置流程:Ⅱ类医疗不良事件发生后,事件发现人在事件发生后的确良2日内须如实上报事件的祥细情况,事件负责部门及其上级主管部门须在事件发生后1周内对事件的调查、分析及处理情况做出书面报告。

 

97、如果因某种需要,借阅、复印病历,芊院有无相应的制度,如何执行?

答:有。根据《病历调用、复印制度》执行。

1)  病案借阅:

     提供再度住院病人的病案借阅。配合临床和防疫部门做好肿瘤、传染病、疑难病的随访工作,对疑难病例、死亡病例讨论,由本院医师借阅并及时归还。

     在院内借阅病历时,由病案室工作人员登记病历去向,实习生和进修生不能从病案室借走病历。

     医生科研分析病史只能在病案室内进行分析,一律不得外借住院病历。

2)  病历的复印,所有病案资料复印申请人需持如下证明材料向医务部提出申请,经医务部审批同意后方可复印。根据卫生部《医疗机构病历管理规定》的要求:受理复制病历申请时,申请人必须出示提供有关证明材料:

     申请人为病人本人的,必须出示身份证(或有效身份证明)。

     申请人为病人代理人的,应当提供病人及其代理人的身份证明、申请人与病人代理关系的法定证明材料(委托书)共三项。

     申请人为死亡病人近亲属的,应当提供病人死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料(户口本或派出所证明)共三项。

     申请人为死亡病人近亲属代理人的,应当提供病人死亡证明、死亡病人近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡病人与近亲属关系的法定证明材料(户口本或派出所证明)、申请人与死亡近亲属代理关系的法定证明材料(委托书)共五项。

     申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明、病人本人或其代理人同意的法定证明材料(委托书)共三项;病人死亡的,应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明、死者近亲属或其他人同意的法定证明材料共四项。合同或者法律另有规定的除外。

     公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病案资料的,必须出示采集证据的法定证明(介绍信)及执行公务人员的有效身份证明(执行公务证)。

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答:除血常规、血型、凝血功能外,输血前必须进行输血前五项检查,包括肝功能,乙肝表面抗原,丙肝抗体,梅毒和艾滋病抗体,并在病历上记录。

 

3、输血中有哪些注意事项?

答:1)输血过程中应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,医生/护士在整个输血过程中随时观察病人:如病人发生可疑输血反应,应立即采取相应措施:

 ①减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路;

②立即通知值班医生和输血科值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,做好记录。

 

4、如果怀疑溶血性或细菌污染性输血反应,如何处理?

答:疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医生,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查:

1)  对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;

2)  核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样、重测ABO血型、RH(D) 血型、抗体筛选机交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)

3)  立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量;

4)  立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一鉴定;

5)  如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验;

6)  尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;

7)  必要时,溶血反应发生后5~7小时测血清胆红素含量。

8)  输血完毕,医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反应报告单,并分别报告给输血科、护理部。输血科应及时向医务科、镇江市中心血站报告。血袋及输血过程中所用物品应保留,为再次检测、分析原因用。

9)   

5 、抽血、输液时是否需要戴手套?为不同病人进行抽血或输液时是否需要更换手套?

答:一定要戴手套,且不同病人之间一定要更换手套,这样做的目的是防止工作人员与病人间与病人与病人之间交叉感染。

 

6、各病区有危重病人时,由何人组织抢救?紧急情况现场抢救指挥者可以如何做?

答:1)、有危重病人时,以科室主任或在场本科最高职务或职称的医师组织抢救。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配,组织抢救科室可直接与有关科室联系或由医务科或总值班负责联系安排,(上班时间由医务科,休息时间由行政总值班负责联系安排)。

 

7、在工作中如果需要执行口头医嘱,或接到危急值报告时怎样确保信息内容的准确?

答:1)、医院禁止使用电话医嘱,口头医嘱只有在抢救病人时或手术中使用。执行时必须做到:记录—复述—确认。护士把医生的口头医嘱内容记录在《口头医嘱单》上,并根据书面记录内容大声复述,经下达口头医嘱者明确示意确认无误后执行。2)、报告和接受危急值的医务人员应严格按制度执行:记录—复述—确认。接到电话的医生或护士先记录报告的危急检查结果的内容,然后读出记录的内容,由通知人员确认记录正确。接电话的人员应在专用记录本上记录日期、时间(到分)、病人姓名及病历号(住院号、生日或就诊卡号)、检查项目及其结果、报告者的姓名、接听者姓名。3)、确认记录正确无误后及时转告患者的主管医生或患者本人。

 

8、患者在住院期间可以请假吗?

答:1)、按国家法律、法规、政策等相关规定,病人住院期间原则上不得请假离院。

2)、住院期间病人及家属因故强烈要求临时离院时,由病人或家属向主管医生或值班医生提出申请。主管医生或值班医生评估病人病情是否适合离院、离院理由是否迫切、对去处环境是否熟悉、离院时有无家属陪同、离院时间有多长及离院地点有多远等。3)、经主管医生或值班医生同意后,由医生为病人办理签字手续,在《住院病人外出请假协议》上签字。   4)主管医生或值班医生对病人及家属进行风险告知、责任告知及流程  告知,告知病人离院期间服药方法,出现病情变化时处置与联系方式,离  院时间不得超过24小时。    5)住院病人临时离院期间,由责任护士电话随访病人是否安全到达、  身边有无家属、离院期间有无不适感觉。    6)病人返回后,责任护士及时记录病人返回病区时间、由医护人员对  病人进行再评估并记录。    7)超过请假预计时间仍未返回病人,责任护士或值班护士应主动电话  联系病人,询问原因及返回时间,并做好记录。汇报主管医生或值班医生必要时向医务科或总值班汇报。 

 

 9、如何进行转院?在转运过程中谁负责病人的医疗护理安全?转诊记录 中一定要包含哪些内容?转诊记录如何保存?   

  答:1)如何进行转院    ①于技术和设备条件不能诊治的病人,征求患者及家属意见,经科主任同意报医务科备案后转院:未经科主任同意及医务科批准,病人家属  单位要求转院者按自动出院处理,但须追踪病人的去向及病情状况。 ②主诊医生在评估病人健康状况、治疗情况、家庭支持能力及专科医  院或医保特约定点医院资源等的基础上,决定病人转院继续治疗。③主诊医生通过医务科联系适合该病人治疗的接收医院和医生,经联 系后,同意病人转入该院,必要时经双方共同诊查病人后,确认病人适合   到该院治疗,并能被转运。 ④转院前,主诊医生对病人病情进行评估,将转院原因、及接收医院向患者或家属告知与沟通。根据病情选择转运方式,协助联系交通工具。2)①120急救中心转运,急救中心工作人员负责病人转运期间的监护和安全 ②根据病情需要,医院派出熟悉病人病情并有相应资质的医务人员负责病人转运期间的监护和安全。  3)对病情不稳定、或可能在转院途中出现病情加重或导致生命危险的病人,不宜转院,待病情稳定后再行转院。病情不允许转院,而病人或家属坚决要求转院,主诊医生应向病人或家属说明转运的危险性和可能出现的后果,做好病历记录,并由病人或家属在病历上签字。  4)转院前,主管医生完成转院记录,转院记录中包括:诊断、诊疗经过(已接受的操作和其他治疗措施)、转院原因(进一步的医疗需求)、所转医院名称,接收医生姓名、联系方式等内容,经主诊医生审核签名后,一式二份,一份给病人,另一份医院随病历存档。

 

10、危重病人如何转运?

答:1)病情危重病人原则上应尽量减少对病人的搬运,以就地检查和抢救为原则。如确有必要转运,应征得主诊医师同意,抢救情况下应征得抢救指挥者同意。转运前应向病人及授权委托人说明情况,阐明病人转运的必要性、危险性,征得病人和/或授权委托人的同意后记入病历并签字。  2)转运危重病人前按需要做好以下准备工作,并根据病情选择转运方式。①主诊医生或抢救指挥者负责进行转运前的评估;   ②准备氧气枕、氧气瓶、转运急救箱(内含简易呼吸气囊及部分抢救用药),相应的生命体征监护仪器; ③开通留置的静脉通路:对于大出血病人,应保持两路以上的静脉通路,   ④转运方在转运病人前,应通知接收部门(病区或医技科室),以确保接收部门获知病情,做好接收准备。并通告电梯等候,一切就绪后方可转出,以免耽误病情。     ⑤有相应资质的护士、医生一起负责转运。转运前护士应协同医生稳  定病人病情,清空各引流管(袋),妥善固定各种管道,确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。转运过程及病人做检查时,医务人员应留在病人身边,注意保护病人隐私,根据需要观察和记录生命体征及病情变化。病人一旦出现意外情况,遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救,并在事后及时补记病情变化和抢救过程。

 3)原则上在下列情况发生时,禁止转运:

 ①有可能在转运过发生心跳、呼吸停止:②有紧急气管插管指征,但未插管:

③血液动力学极其不稳定,但未使用药物控制病情; ④在转运过程中可能发生病情突然恶化的其他情况。

4)转运双方要有交接记录

 

 11、十五项核心制度内容是什么?

  答:1)首诊负责制度;2)三级医师查房制度;3)分级护理制度;4)疑难病历讨论制度:5)会诊制度;6)危重病人抢救制度;7)术前讨论制度;8)死亡病例讨论制度;9)查对制度;10)病历书写基本规范与管理制度;11)值班、交接班制度;12)技术准入制度;13)手术分级管理制度;14)临床用血审核制度;15)手术安全核查制度

 

12、医疗技术管理相关要求有哪些?

答:1)根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》有关规定,医疗技术分为三类:

     一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。

     二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。

     三类医疗技术是指具有下列情形之一,目录由卫生部制定,需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术:a涉及重大伦理问题;b高风险;c安全性、有效性尚需经规范的临床度验研究进一步验证;d 需要使用称缺资源;e卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

2)我院的医疗技术临床应用管理由医院医师授管理委员会负责。

3) 在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前,应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生部门审批通过后方可在我院实施。

 

13、医师有授权吗?多长时间授权一次?哪些情况需要调整授权内容及级别?对医生进行授权或调整授权的依据是什么?

答:有。医师授权有效期不得超过两年,不随职称晋升而自然变更。再次授权时要根据每年度工作表现评估结果及医师的资质、专业、工作能力水平等情况进行, 综合评价,再次授权后原来的授权同时作废。如果目前的授权级别及内容与实际工作能力及表现不相符时,或岗位变动时,或岗位职责内容变动时,本人、科主任、医务科及其他相关人员都有权也有责任及时提出对其工作能力重新进行评估,根据评估结果对其授权及岗位职责进行调整。特殊情况可以根据新获得当然资质和实际工作能力即使授权。医生工作能力的评估结果是对医生进行授权或调整授权的依据。

 

14、你清楚授权的程序吗?

  答:医师本人提出书面申请;由科主任组织进行,经科内评价后上报医务科进行审查、考核;医务科提交院医师资质授权管理委员会审核、审批;医务科根据医师资质授权管理委员会意见进行书面授权、人力资源部备案。

 

15、什么职称可以担任主诊医师?主诊医师的职责是什么?

答:1)由具备副主医师职称及以上人员担任主诊医师,主诊医师带领由若干名下级医师、责任护士组成的医疗小组,对其所管理的病人负责,包括对病人的入院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。

 2)主诊医师应全面负责所属医疗小组的医疗、护理工作,确保医疗、护理工作人质量。医疗小组成员应认真执行主诊医师的诊疗意见并及时向其汇报诊疗情况,接受主诊医师的定期审核。

 

16、何时需请院内、院外会诊?会诊程序是什么?

 答:1)凡遇疑难病例,或非本专科疾病或本院一时不能诊治夫人疑难病例应及时申请院内外会诊。

     2)会诊程序

     ①请会诊必须开医嘱并填写会诊单

②科间普通会诊:由经治医师提出,由主治及以上医师审批,被邀请科室应及时派出主治医师或主治医师以上人员参加会诊。普通会诊在24小时内完成。

     科间急会诊:门、急诊由经治医师提出,病区由主诊医师提出,被邀请的人员必须随请随到(10分钟内)。

     科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医护人员参加。

     院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持。医务科派员参加并协调有关工作,邀请会诊科室应做好会诊前准备工作。

     申请外院会诊:由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定就诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时,携带病例,陪同病员到院外会诊。也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。

 

17、我院有哪些医师外出会诊规定?

答:1)医师外出会诊是指医师经医院批准,为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准,不得擅自外出会诊。

2)医务科接到会诊邀请后,在不影响本院(科)正常工作和医疗安全的前提下,应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院(科)正常临床工作,但存在特殊需要的情况下,应当由院领导批准。

3)会诊医师应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。

4)医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

5)医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请机构,并终止会诊。

6)医师在会诊过程中发现邀请机构的技术力量、设备

设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7)医师会诊结束后,应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊夫人有关情况报告所在科室负责人和医务科。

8)会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行,差旅费按照实际发生额结算,不得重复收费,不得违反规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受或者索要患者及其家属的钱物,不得牟取其他不正当利益。

9)医务科建立医师外出会诊管理档案,并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

 

18、科室质量与安全指标有哪些?

答:1)住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预期手术例数等

2)患者安全类指标

3)单病种质量检测指标

4)合理用药检测指标

5)医院感染控制质量检测指标

  

   19、出院小结包含哪些内容?是否告知患者出院后遇到紧急情况时如何处理?体现在那些记录?

   答:1)出院小结内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、入院前用药、诊疗经过、重要的体检和其他发现、所有接受的手术和操作与药物和其他治疗、出院诊断(所有诊断和并发症)、出院指导、出院后出现何种紧急情况该如何处置、医生签名等。

2)当患者出院后遇紧急情况是如何处理在出院指导中告知,在出院小结中体现。

 

20、病历18项重度缺陷内容?、

答:1)字迹潦草难以辨认、不能通读:或有两处以上重要内容明显涂改;或代替、模仿他人签名

2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

3)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历

4)缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程录

5)主要诊断不确切,依据不充分

6)主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成,无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审鉴

7)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审鉴

8)确诊困难或疗效不确切的病例无以可视为单位的术前讨论记录:记录无明确的进一步诊疗意见,仅有床位医师的主持者发言记录

9)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录;记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求,仅有床位医师和主持者发言记录

10)死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录;无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录,仅有床位医师和主持者发言记录

11)缺手术病人的手术记录、麻醉记录,或手术诊断、手术部位描述错误

12)缺手术安全核查记录

13)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

14)治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗

15)缺特殊检查(治疗)、手术等各类知情同意书或缺患者(被委托人)签名

16)缺术中扩大手术范围的知情同意书(术前已告知的除外)或缺患者(被委托人签名)

17)非患者本人签字的同意书,缺患者本人授权委托及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件

18)缺出院(死亡)记录

注意:病历质控标准有变化包括评分、定级,现以《江苏省住院病历质量评定标准(2013版)》为准,医务科已将具体内容挂至内网,请认真学习。

 

21、手术前是否需要进行术前讨论,术前讨论由哪些人参加?要讨论哪些内容?术前讨论如何完成?

答:1)病情较重或手术难度较大的手术(三、四级手术),术前需进行讨论。手术前以科室为单位的科主任或上级医生主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论,必要请相关专业的专家和智能部门或院领导参加。内容包括临床诊断、术前准备情况、手术风险评估、手术指征、手术方案;手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术、术中注意事项、可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求,病人家属人要求;病人及家属的经济承受能力等。要有具体医师发言和主持者总结性发言。并记录参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

2)术前讨论应在下达手术遗嘱前完成。

 

22、我院手术审批流程是什么?

答:1)常规手术审批

     一级手术:由主治医师审批,并签发《手术通知单》。

     二级手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》

     三级手术:由科主任审批个,副主医师以上人员签发《手术通知单》。报医务管理部门备案。

2)特殊手术审批

a 凡属下列情形之一的科视作特殊手术:①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞,特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者知名人士及民主党派负责人等;②各种原因导致毁容或致残的;③涉及法律风险,可能引起司法纠纷的;④同一病人24小时内需再次手术的⑤高风险手术;⑥邀请外院医师参加手术的;⑦人体器官移植手术;⑧虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术;⑨重大的新手术以及临床试验、研究性手术;⑩卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

B特殊手术须组织科讨论,填写《手术审批申请单》,经科主任签署意见,报医务管理部门审核

院领导审批后,由高年资副主医师以上人员签发《手术通知单》。

3)在诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断,争分夺秒积极抢救,并及时向上及医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。

 

23、特别紧急情况下的手术,是否也需求进行术前评估?具体评估原则是什么?

答:1)所有手术病人(包括急和紧急手术),在手术前必须进行评估,以确定手术的必要性和可行性。急诊和紧急手术在手术前至少应当记录术前诊断和简要病情。

2)住院急诊手术前必须完成首次病程记录、术前常规检查、术前小结、手术同意书。

3)直接由急诊送入手术室的病情特别紧急的病人,手术性质属于紧急手术,《首次病程记录》可在6小时内补写完成。生命垂危须紧急手术抢救的病人,术前评估要尽量简单、可靠、有效,在抢救过程中有随时与其他相关人员进行口头沟通,不得因为书写评估或其他记录而延误病人的抢救和治疗。

 

24、我院的急诊手术流程?

答:1)危及生命的急诊手术,主医师在30分钟内通知手术室、麻醉科。同时填写手术通知单送交手术室,手术通知单中必须写明术前诊断及拟行手术名称。麻醉科和手术室必须在接到电话的30分钟内做好手术准备,确保在30分钟内接收病人。

2)急诊室的病人由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。

3)决定急诊手术后,主刀或第一助手应详细向病人和∕或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况,征得病人和∕或家属签字同意。

4)急诊室的病人由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。

5)非危及生命的急诊手术,病人所在科室发送急诊手术通知单并电话通知手术室。手术按排手术间后半小时内所在科室必须完成术前准备

 

25、你是否接受过心肺复苏培训及考核?初次培训是何时?是否接受过再次培训及考核?你接受的是基础培训还是高级培训?

答:是。新入职时进行初次培训。全院心肺复苏培训及考核的组织工作由医务科负责。对所有新入职员工,在上岗前接受院级培训时都要接受基础心肺复苏知识的培训。此外,医院每年集中进行一次心肺复苏培训及考核,对不合格人员要重新再次培训金额考核,直到合格为止。每次考核成绩的有效期为2年、心肺复苏基础培训:与病人直接有接触的服务人员都要接受基础心肺复苏培训,包括所有医生、护士、技术员、后勤保障、管理人员。心肺复苏高级培训:麻醉科、急诊科医生心血管内科、儿科中级职称以上医生必须接受心肺复苏高级培训,高级心肺复苏培训和考核的内容中要包括气管插管和心肺复苏药物的使用。各专科的特殊复苏由专科主任或学科带头人组织培训考核,上报医务科备案

 

26、合理使用抗菌药物的基本原则是什么?

答:1)诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物;

2)尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物,视药敏结果而定;危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据临床诊断先给予抗菌药物经验治疗,待获知药敏实验结果后再调整用药;

3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药;

4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。

 

27、手术记录有谁在何时内完成?记录哪些内容?

答:1)手术记录必须在术后24小时内完成,一般在当日、当班及时完成。

2)手术记录内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号

住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、肿瘤患者的书中分期、术中出现的情况及处理等,术中送检标本、出血量应记录具体量)。

28、术后首次病程记录由谁在何时内完成?

答:术后记录要在病人离开手术室(复苏室)以前完成。记录内容包括手术时间、麻醉方式、手术名称、手术简要经过、术中发现、术后诊断、术中送检标本、术中并发症的发生情况、治疗计划、术后监护内容及应当特别注意观察的事项等。一般由术者记录,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。

 29、手术科室的质量与安全指标包括哪些?

答:1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;

2)手术后并发症例数;

3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类);

4)围术期预防性抗菌药的使用;

5)单病种过程(核心)质量管理的病种

 

30、什么指标是作为手术医师资格评价,再授权的重要依据?它的定义是什么?

答:1)“非计划再次手术”与医生考核挂钩,并作为再授权的重要依据。

2)非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术;非医源性因素,即由于患重病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

31、“非计划再次手术”的上报流程是什么?

答:科室必须及时填写《非计划再次手术上报表》并主动上报医务科,择期手术需在术前前一天上报,急诊手术需在术前口头上报,并在术后6小时内书面上报。

 

32、医务科接到“非计划再次手术”电话报告或上报表后,如何处置?

答:医务科在接到电话或上报表后,立即汇报分管领导,责成有关科室在5个工作日内对非计划手术再次进行调查、评估,并将讨论、分析情况书面上报医务科。

 

33、首诊负责制主要内容是什么?

答:1)病人首先就诊科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师。

2)首诊医师请其它科室会诊,会诊后,如需其他科室协同处理的病人,仍由首诊科室负责,其他科室协同处理。

3)复合伤或涉及多科室的危重病人抢救,在未明确由哪一科室主管之前,首诊科室负责诊治。

 

34、我院对同级医疗机构检查、检验结果互认相关规定有哪些?

答:1)对外院医学检查、检验结果的认可以不影响疾病诊疗为前提。

2)对认可的外院检查、检验结果应在病历中记录,记录内容除检查、检验结果外还应包括检查机构名称、检查日期、档案号等。对于住院病人,外院资料须留存的应该留存。

3)在疾病周期性变化规律时间范围内,能提供规范完整的检、检验报告他相应影像资料的,原则上予以相互认可,不再进行重复检查。

4)因病情变化,外院的检查、检验结果难以提供参考价值(如与疾病诊断不符等);检查、检验结果在疾病发展过程中变化幅度较大;检查、检验项目意义重大(如手术等重大医疗措施前)等原因需要重新检查的,须向病人明确说明,并将复查依据在病历中予以记录。

5)我院检查、检验结果互认项目主要包括:CR\DR\CTMRI\超声、心电图、脑电图

血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖等。

 

35、关于临床诊疗规范更新的相关规定有哪些?

答:1)医院有关于“制定与更新临床诊疗指南的规定”。

2)临床科室根据制定或更新的临床诊疗规范负责对专业的医务人员进行培训与考评,有培训及考评记录。

3)新的诊疗规范是先培训、后执行。

4)医务人员须掌握本专业临床诊疗规范。

 

36、病理申请单书写的相关规定要求有哪些?

答:1)患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期;

2)患者临床病史和其他(检验、影像)检查结果i、手术所见及临床诊断;

3)取材部位、标本件数;

4)既往曾做过病理检查者,需注明病理号和病理诊断结果;

5)结核、肝炎、HIV等传染性标本,需注明。

 

37、输血前检查哪些指标?

答:除血常规、血型、凝血功能外,输血前必须进行输血前的五项检查,肝功能、乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病、梅毒抗体。

 

38、病人输血治疗病程记录要求有哪些?

答:1)输血治疗病程记录完整详细,至少包括输血原因,输注成分、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血不良反应等;

2)不同输血方式的选择与记录;

3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述;

4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录护理记录、术后记录中出血量要记录一致,输血量在上述记录中也要完全一致;输血量与发血量一致。

 

39、临床用血分级管理要求有哪些?

答:1)同一患者一天申请备血量<800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血。

2)同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫以下的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主人签发后。方可备血。

3)同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科、分管院长批准,方可备血。

4)以上条款不适用于急救用血。

40、无家属签字的无自主意识病人的紧急输血如何处理?

答:在病历上写明紧急处理的必要性,由主诊医生和床位医生两位签字,报医务科批准、备案,夜间和节假日,由两位值班医生签字,报医院总值班批准、签字并记入病历。

 

41、领血、发血、输血核对有哪些要求?

答:1)领血、发血:取血与发血的双方必须共同查对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。

2)输血:输血前由两名医护人员核对领血单、成分报告输血单与病历、并将成分报告输血单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时,由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血,并在医嘱执行栏内双签名。

 

42、输血中有哪些注意事项?

答:1)血液从输血科取出后不得加温。

2)输入的血液内不得加入其他药物。

3)输血过程中应先慢后快,观察15min无不良反应后,再根据病情和年龄调整输注速度:如病人发生可疑输血反应,应立即采取相应措施:

 1减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

 2立即通知值班医生和输血科值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,作好记录。

 4)血制品离开血库后要求4小时内输注完。

 

43、输血不良反应常见类型有哪些?

答:输血不良反应是指输血过程中或输血后,受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应;在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括:1)发热反应;2)过敏反应;3)溶血反应;4)输血后移植物抗宿主病;5)大量输血后的并发症(循环负荷过重、出血倾向);6)细菌污染引起的输血反应;7)输血传播的疾病。

 

44、发生输血不良反应如何处理?

答:1)一般反应:输血过程中应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察受血者有无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理:

     1减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

     2立即通知值班医生和输血科(血库)值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,作好记录。

     3疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路,并及时报告上级医生,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查:

     1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;

     2核对受血者和供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中的血样、重测ABO血型、RH(D)血型、抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验);

     3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量;

     4立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应做进一步坚定;

     5如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验;

     6尽早检测血常规,尿常规及尿血红蛋白;

     7必要时,溶血反应发生后57个小时测血清胆红素含量。

     8输血完毕,医护人员对有输血反应的应逐项填写病人输血反应报告单,并分别报告给输血科、护理部。输血科应及时向医务科、镇江市中心血站报告。血袋及输血过程中所用物品应保留,为再次检验,分析原因用。

 

45、病历上的入、出院诊断采用的是什么疾病分类编码?

答:是国际疾病分类(International Classification of Diseases)编码,中文全名是“疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本”,简称ICD-10

 

46、现在病历首页上的手术名称采用的是什么编码?

答:采用的是美国国际疾病分类临床修订本第三卷,即手术操作分类,简称ICD-9-CM-3

 

47、疾病分类编码的主要框架是怎样的?

答:第一章,某些传染病与寄生虫病,编码区间为A00-B99

第二章,肿瘤,编码区间为C00-D48,其中恶性肿瘤的编码为C开头;

第三章,血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾病,编码区间为D50-D89

第四章,内分泌、营养和代谢疾病,编码区间为E00-E90

第五章,精神和行为障碍,编码区间为F00-F99

第六章,精神系统疾病,编码区间为G00-G99

第七章,眼和附器疾病,编码区间为H00-H59

第八章,耳和乳突疾病,编码区间为H60-H95

第九章,循环系统疾病,编码区间为I00-I99

第十章,呼吸系统疾病,编码区间为J00-J99

第十一章,消化系统疾病,编码区间为K00-K93

第十二章,皮肤和皮下组织疾病,编码区间为L00-L99

第十三章,肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,编码区间为M00-M99

第十四章,泌尿生殖系统疾病,编码区间为N00-N99

第十五章,妊娠、分娩和产褥期,编码区间为O00-O99

第十六章,起源于围生期的某些情况,编码区间为P00-P96

第十七章,先天性畸形、变形和染色体异常,编码区间为Q00-Q99

第十八章,症状、体征和临床与实验室异常所见,不可归类为他处者,编码区间为R00-R99

第十九章,损伤、中毒和外因的某些其他后果,编码区间为S00-T98

第二十章,疾病和死亡的外因,编码区间为V01-Y98

第二十一章,影响健康状态和保健机构接触的因素,编码区间为Z00-Z99

第二十二章,用于特殊目的的编码,编码区间为U00-U99

 

48、手术与操作分类编码的主要框架是怎样的?

答:第一章 操作与介入操作,编码区间为(00

第二章 神经系统手术,编码区间为(01-05

第三章 内分泌系统手术,编码区间为(06-07

第四章 眼的手术,编码区间为(08-16

第五章 其他各类诊断性和治疗性操作,编码区间为(17

第六章 耳部手术,编码区间为(18-20

第七章 鼻、口、咽手术,编码区间为(21-29

第八章 呼吸系统手术,编码区间为(30-34

第九章 心血管系统手术,编码区间为(35-39

第十章 血液和淋巴系统手术,编码区间为(40-41

第十一章 消化系统手术,编码区间为(42-54

第十二章 泌尿系统手术,编码区间为(55-59

第十三章 男性生殖器官手术,编码区间为(60-64

第十四章 女性生殖器官手术,编码区间为(65-71

第十五章 产科操作,编码区间为(72-75

第十六章 肌肉骨骼系统手术,编码区间为(76-84

第十七章 体被系统手术,编码区间为(85-86

第十八章 各种诊断性和治疗性操作,编码区间为(87-99

 

49、电子病历系统中,核心数据和病案首页上的疾病分类编码和手术操作分类编码是怎样应用的?

答:1)在诊断录入框中输入ICD-10编码,系统会自动进行模糊查找,列出备选诊断名称。

2)在手术录入框中输入ICD-9-CM编码,系统会自动进行模糊查找,列出备选手术名称。

 

50、关于侵权责任法主要内容有哪些?

答:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

1)  患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;③伪造、篡改或者销毁病历资料。

2)  患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:①患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;②医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;③限于当时的医疗水平难以诊疗。

51、当您遇到不良事件时需要上报吗?会惩罚吗?

答:需要上报。鼓励上报,不惩罚。

52、警讯事件需要什么分析?

答:警讯事件需要根本原因分析(RCA

53、我院前瞻性风险管理方法是什么?

答:FMEA(失效模式与效果分析)

 

54、患者的病情(包括为重病情、癌症)是否告诉患者及家属?在告知过程中注意什么?

答:1)在诊疗活动中,医务人员在如实向患者交代病情、医疗措施、医疗风险等情况时,应注意谈话的艺术和技巧,避免对患者产生不良后果。

    2)病人家属也拥有知情同意权,但在向病人家属进行知情同意时要注意保护病人的隐私,对某些涉及隐私的敏感问题要征得病人同意后才可告知其家属。

3)在特殊情况下,如医务人员考虑患者病情预后不良需要向患者隐瞒部分病情的,或患者及其近亲属要求实施保患护性医疗时(如肿瘤等绝症),可让患者向医院提供本人签字的授权委托书,写明委托人的一般情况、委托代理人在住院期间的代理权限(如行使想医务人员的咨询权、对患者病情、手术、特殊检查、特殊治疗、试验及临床治疗的知情权、同意与拒绝的决定权等)。

55、医护人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为,应如何逐级上报?

答:应立即向所在科室负责人上报,科室负责人应及时向医务科报告,非正常上班时间直接向总值班报告。

 

56、如果事故现场有大批伤亡或患者时(人数达九人以上),应如何做?

答:1)遇≥3人的突发事件,必须立即汇报科主任、护士长,晚夜间需同时汇报医院总值班及值班护士长。

 

2)遇≥9人的突发事件,须立即报告急诊科主任和医务处、护理部、医院行政总值班,启动《突发群体性事件医疗救治应急预案》。由院领导组织、协调各科室相关人员参加抢救工作。抢救时对患者进行初步判断,案病情的严重程度先抢救危重患者、后抢救轻度患者。

 

57、你有进行过CPR培训吗?多久必须重新培训?

答:有,医院每年集中进行一次心肺复苏培训。

 

58、当病人或家属拒绝或要求终止治疗时医护人员应该如何处理?

答:当病人或家属拒绝或要求终止治疗时门诊医师或主诊医生做好下列工作:

1)  向病人或其授权委托人做好解释工作,并在病程中详细记录;

     拒绝或终止治可能会带来的后果;②病人或其授权委托人对其决定所承担的责任;③其他可供选择的治疗方案。

2)  经以上解释,入病人或其授权委托人仍拒绝接受治疗或要求终止治疗出院,请病人或其授权委托人签署《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》,在病程记录中如实记录。主诊医生要像医务科或总值班报告,内容至少包括:病人拒绝治疗的原因、可供选择的治疗措施和可能产生的后果、是否拒绝签字、病人的就诊去向等。

3)  对于拒绝复苏抢救、放弃或停止维持生命支持的病人,尊重其总价信仰和文化习俗,做好临终关怀。

 

59、谁决定收治病人?谁决定收治急诊?住院标准是什么?

答:1)具有本院职业医生执照的医生才能签发住院证,门诊病人由门诊医师、急诊病人由急诊医师根据病情决定收入专科住院治疗。

    2)住院标准是:

①急、危、重病或疑难病例,门诊无法治疗者;②门诊诊断明确须住院治疗或手术治疗者;③门诊诊断不明须住院进一步检查、明确诊断治疗者;④医生认为有必要住院诊治者。

 

 60、患者需要住院时,应向患者或家属做哪些说明?

  答:医生签发住院证时,同时与病人沟通,告知病人入院诊断,守住的原因、初步的治疗计划、预期的治疗效果、初步费用及住院日估算等信息。沟通内容记录于住院前医患沟通表。

61、医院或科室病床设施不够时应如何处理?

答:1)病人情况紧急时,可在病房内或走廊酌情加床。

2)病区安排轻病人出院,空出相应的床位。

3)同科室内部床位按照病情的轻重缓急调整,同病区的不同科室之间可以调整床位。

4)跨病区借床的专科医生应尽快案排本专科的轻病人出院,将跨区借床的病人转回本专科。

5)跨病区借床的科室,先转回跨区借床的病人后,才能收治本专科的择期病人。

6)门急诊病人暂时不能入院,如果病情允许可先在留观室观察处理。

7)在所有备用床位都用完,报告医务科,由医务科安排病人转院。

 

62、急诊抢救室收危重病人入院时急诊医师需要事先与住院部的医师就患者病情进行电话沟通吗?

答:有必要。收治专科危重病患前,急诊值医师负责与病区值医师电话联系后,病情允许转运后将患者送入病区。

 

63、出院标准是什么?

答:应该满足以下标准的一项或几项:1)疾病的到控制,症状得到缓解;2)检查结果在正常值范围;3)阳性体征明显消失;生活能够自理;4)术后伤口Ⅰ期愈合;不需输液治疗回家择期随访拆线者;5)限于我院条件的不足,或病情需要,需转到其他医院治疗者。、

64、出院小结包含哪些内容?是否告知当患者出院后遇紧急情况时如何处理?体现在哪些记录?出院小结保存在哪里?

答:1)内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、入院前用药

诊疗经过、重要的体检和其他发现、所有接受的手术操作与药物和其他治疗、出院诊断(所有诊断和并发症)、出院时情况、出院医嘱(包括出院时带药)、出院指导、出院后出现何种紧急情况该如何处置、医生签名等。

2)当患者出院后遇紧急情况时如何处理在出院指导中告知,在出院小结中体现。

3)出院小结一式二份,经主诊医生审核签名后,一份交给病人,一份留档。

65、如果病人出院后需到其他医疗机构随诊,主管医生应怎样做?

答:应尽可能告知病人出院后为其提供持续医疗护理服务的随诊医疗机构名称、所在位置,同时向病人提供出院小结副本。

 

66、出院指导包括哪些内容?

答:1)出院指导内容包括出院带药的指导,复诊的时间和要求、饮食、康复锻炼、运动、疾病预防,当患者出院后遇紧急情况时如何处理等。

2)如果病人出院后需到其它医疗机构随诊,应尽可能告知病人出院后为其提供持续医疗护理服务的医疗机构名称、所在位置、使其得到相应的治疗和教育。

 

67、出院病人到家后由谁跟进和谁访?

答:1)所有病人出院前主管医生必须告知病人及家属病人的随访方式和时间,并将内容填写在出院小结中;护士进行出院宣教时,应告知出院电话随访的目的、意义、方法,确认档案资料的准确性。

2)随访方式包括门诊随访、电话随访、书信随访等,随访的内容包括:了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况,指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

3)病人出院后一周内完成首次电话回访。随访由社服科医生负责。必要时主诊医生作二次随访并有详实记录处理意见。

 

68、病人入院后在何时由谁来完成诊疗计划?医师在什么情况下需要对诊疗计划进行修订?诊疗计划的修定?诊疗计划的修订记录在什么地方?诊疗计划是否需要病人及家属的参与?

答:1)在病人入院24小时内,由有资格的主医师、责任护士及其他相关人员(如营养师、康复师、心理医生)共同制定诊疗计划。每一位病人的医疗护理计划应该反映出个性, 、客观及现实的医疗目标,并尽可能采用科衡量的指标,以利于再评估及计划的修改。

      2)医务人员根据诊疗计划对病人进行治疗,并根据情况(病情变化、护理评估结果、会诊医生意见等)随时修订诊疗计划并记录在《医患沟通表》上,详细内容记录在病程录中。

      3)诊疗计划内容要与病人及家属沟通,鼓励病人及家属参与诊疗计划的制订。

 

69、特别紧急情况下手术,是否可以不开手术通知单?

答:所有手术病人术前必须有手术通知单,手术通知单是病区安排手术的凭证,正常情况下以电子手术通知单为主,但特别情况特别紧急的抢救手术或急诊手术可用手写手术通知单,且手写手术通知单必须有病人的姓名、性别、术前诊断、手术名称或其他需要特殊说明的情况等内容。

 

70、那些手术需要术前核对?术前核对在哪、由谁、在何时进行?

答:为了保证病人的手术安全,避免错误的手术病人、手术部位、手术操作,对于所有手术病人(包括门急诊、病房、手术室等所有地点的所有手术)都要进行术前“暂停”。术前“暂停”要在手术间内麻醉诱导前由手术者、麻醉师、巡回护士一起停下其它所有工无,按照《手术安全核查表》中的内容进行逐项核对,以一致确认手术病人、手术方案、手术部位的正确及手术、麻醉设备仪器准备就绪,处于安全待用状态。在手术室进行的手术,记录在《手术安全核查表》中,在门急诊、病房、介入室进行的局麻或镇静状态下的手术,记录在病历或《局麻手术安全核查记录单》中,并由参与核对的操作医师确认签名。核对清单中的项目无法通过(填“否”)时,手术不得进行,认真查找原因并给予解决,直至核对清单中的项目完全通过后才可进行麻醉、手术。如果在特殊情况下必须进行手术时,要经过医务科或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢球病人生命为主要责任,可以先抢救,并及时报告。

 

71、是否需要进行手术切口及手术部位的标识?

答:1)所有我院诊断或治疗性的各类有创手术(操作),可分为麻醉师参与的手术、无麻醉师参与的手术、有创检查、有创治疗都要进行手术标记。手术标记最好在手术前一天进行,在手术当天进手术室前,在病区或急诊进行。手术切口、穿刺点和手术部位的标记要求准确、清晰,铺单后还能够看的清楚。

2)手术标记使用(蓝色)油性记号笔,手术切口采用单线来表记,画线前先画定位点,最后将定位点连成线。穿刺点用“0”或点来表示。

3)手术部位(不是手术切口,用于确认左右或上下位置)的标记用大写字母”YES”来表示。手术部位有纱布、石膏等敷料或包扎物时,不得标识在敷料或包扎物上,应去掉敷料或包扎物后进行手术部位标识。

 

72、是否所有的手术都有进行手术部位的标识?

答:1)我院原则上要求所有手术均予手术部位标记。以下情况必须进行手术部位标记:

     成对器官的单侧手术:例如肾、输尿管、卵巢、输卵管、眼睛、肺脏、耳朵、手足、肢体、锁骨、肢体关节等;

     双侧器官的单侧手术:例如脑、鼻、牙齿等;

     椎体水平的手术

     手指、足趾、肋骨等

2)应为一岁的婴儿进行标记时可能会留下永久行痕迹,因此,一岁以内婴幼儿不允许在患儿皮肤上进行手术标记。病人拒绝在皮肤上进行手术标记时不得进行标记,以上两种情况应在《手术病人安全识别记录单》上进行手术标记。

3)国际上有些手术是可以不标记手术部位的:成对器官双侧均需手术时,例如双侧输精管结扎手术;器官是位于中间位置或者是独一无二的,例如食管、胃、胰腺、肝脏、膀胱、子宫等部位;手术部位与可见外伤伤口一致时。

 

73、由谁、在哪里进行手术切口及手术部位的标识?

答:住院病人由手术主刀医生或第一助手在病区进行手术标记,门、急诊手术的病人也应由手术医生在门诊或急诊进行手术标记,除非是威胁到病人的生命安全的情况,可以在手术室手术铺单前进行手术表记,手术标记需要病人或家属的参与,清醒科合作的病人由病人指出病变的部位,昏迷或不合作病人可由病人家属指出病变部位。

 

74、是否可以在一岁以内的婴儿皮肤上进行手术切口及部位的标识?当病人拒绝在皮肤上进行手术切口及部位标识时如何处理?

答:以为一岁以内的婴儿进行标记时可能会留下永久性痕迹,因此,一岁以内婴儿不允许在婴儿皮肤上进行手术标记。病人拒绝或由于其他特殊原因不能在皮肤上进行手术标记时,医生必须在病历中建立《手术病人安全识别记录单》在标识图记录单中标记手术切口及部位

 

75、医院规定哪些侵入性操作需要术前核对吗?由谁、在何时进行?

答:1)有创检查:指带创伤性的检查,如胸穿、腰穿、骨穿、胃镜检查、肠镜检查、支气管镜、输尿管镜、膀胱镜、纤维喉镜(取异物、活检、治疗)阴道镜、宫腔镜等内窥镜检查等。

2)有创伤性治疗:如放射治疗、皮肤科治疗、内窥下治疗、口腔科拔牙等。在有创手术(操作)开始前要停下其它所有工作认真和对所要求的内容,一致确认手术病人】手术方案、手术部位和病人体位是正确的,且在正确手术室,手术需要的所有医疗文书齐全,医疗设备已准备好且功能正常。

 

76、麻醉前评估是由谁来完成的?评估记录是否保存在病历?麻醉前是否需要再次评估?

答:1)麻醉前评估是由麻醉师完成。除局部浸润麻醉和表面麻醉外,所有的麻醉病人都要进行术前麻醉前评估。

2)手术病人的麻醉前评估按照《术前麻醉前评估与与再评估制度》的内容执行,并将评估结果记录在《择期手术麻醉前评估及再评估记录单》中。根据评估结果制定麻醉计划,填写在《麻醉计划单》中

3)麻醉评估要求在向病人及家属进行麻醉知情同意前完成,并进入病历。

4)手术病人在麻醉实施前10分钟内还应由实施麻醉的麻醉师医生进行麻醉诱导前再评估。

 

77、麻醉计划应包含哪些因素?

答:麻醉计划应包含下列因素:麻醉前评估结果、麻醉方式、给药途径、用药、监测计划及预期的麻醉后管理。

 

78、麻醉或镇静的病人谁决定病人术后离开手术室及进、出恢复室?病人进入复苏室由谁看护病人?病人进出恢复室时间记录吗?

答:有麻醉师根据对病人的评估结果来决定。病人进入复苏室后由麻醉师和护士一起看护病人。病人进、出恢复室一定要又准确的时间及病情观察记录,记录在《麻醉回复室评估记录单》或《中深度镇静治疗记录单》。

 

79、麻醉复苏室入室标准?离室标准?麻醉恢复室检测、记录要求?

答:1)入麻醉恢复室标准:①Steward评分小于4分的患者,麻醉后患者没有清醒,自主呼吸未完全恢复或肌肉张力差或因某些原因气管导管未拔除者,②虽清醒但肌张力恢复不满意及病情不稳定者;③发生各种麻醉意外情况,手术后需要继续监测治疗患者

2)出麻醉恢复室标准:①Steward评分≥4分,麻醉师核准后方可离室;②病人已清醒,能正确定向;③血流动力学指标稳定者可转回原病房;④病人能自行保持呼吸道通畅,反射恢复;⑤尿量超过25ml/h;⑥无并发症;⑦麻醉恢复室止痛镇静使用≥30分钟。

3)麻醉恢复室监测、记录要求:进入麻醉恢复室的患者,按《麻醉恢复室评估记录单》内容进行监测和记录,每5-15分钟记录一次。其中应包括患者的一般情况、生命体征、进入和离开麻醉恢复室的时间、Steward 评分、治疗经过、离开恢复室的情况等内容。其中治疗经过由麻醉师填写,其他内容由监护恢复室的护士填写。

 

80、哪些情况需要向病人知情同意?哪些情况需要签署书面知情同意书?知情同意书应保存在哪里?对高风险及有创的诊疗措施,在向病人进行知情同意时必须要告知哪些内容?

答:1)在医疗活动中医务人员应当将患者的病情、诊断、所采取的诊断治疗措施及其目的、费用、风险、拒绝可能产生的后果、所采取的诊断治疗措施的结果、及疾病的预后转归、住院或诊治时间、诊治医生的技术背景、随诊等内容要告知患者及家属,同时也要将以外的诊疗结果告知病人或家属。

2)下列情况需进行书面知情同意告知:①各类手术;②麻醉;③某些创伤性和高风险的检查和治疗如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气管镜检查、各种内窥镜检查等:④输血及血液制品;⑤新业务及新技术;⑥临床试验;⑦化疗、放疗;⑧部门规定的须给予知情同意的其它情况。

3)知情同意分口头知情同意和书面知情同意两种方式

 ①口头知情同意的内容可简要的记录在病历中。②书面的知情同意书必须保存在病历中。

4)  应告知病人或其授权委托人如下信息:

     疾病诊断、可能的病因、具体病情及发展情况、需采取何种治疗措施以及预期的治结果、备用治疗方案、治疗成功的可能性、拒绝治疗的可能性后果等;

     诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作用等;

     手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能预料到的后果、潜在危险、直接实施该手术的人员等;

     康复过程中可能发生的问题;

     参与病人治疗的医生或相关治疗小组成员;

     预计需要支付的费用。

注意:知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近亲属、授权委托人签署。

 

81、在医院谁有权向病人及家属进行知情同意?向病人进行知情同意的医务人员是否需要在知情同意书中签字?患者的知情同意书是否可以由家属代签字?

答:1)只有接受过知情同意相关政策培训的主管医生或参与诊疗操作的医务人员有权向病人及家属进行知情同意告知。对高风险及有创诊疗操作,原则上是“谁操作谁向患者及家属进行知情同意告知。

2)患者知情同意书上必须有医生、患者的签字和签字日期、时间、有民事行为能力的患者原则上都要由患者本人签字。

3)不是患者本人签字时应有书面授权委托书,口头委托无效。授权委托书要有委托人及被委托人的身份证复印件并保留在病历中。

  ①对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、精神病人、残疾人等病人,由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。

     对急诊、危重病人,拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时,在病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系,或其家属短时间内不能来院履行有关手续,且病情又不允许等待时,应由主诊医生提出医疗处置方案。并在病历上写明紧急处理的必要性,由主诊医生和床位医生两位签字,报医务处批准、备案;夜间和节假日,由两位值班医生签字,报医院总值班批准、备案。

 

82、手术知情同意书包含哪些内容?由谁来进行知情同意告知?

答:1)疾病诊断、手术的目的、手术方式、预期效果、手术风险、替代治疗方案及利弊、手术者签名等。

 2)手术前由主刀或特殊情况下由第一助手进行手术知情同意告知。

 

83、医护人员进行交接班时,需交接哪些内容?通常是透过哪些方式再进行交接的?

答:1)手术患者、危重患者、新入患者、术后患者

特殊检查患者。

2)交接方式:晨会交班(口头)、查看病历记录及交接班本记录(书面)、床前交接。

 

84、门诊那些接受连续性治疗的患者需要写阶段小结?阶段小结包含哪些因素?

答:1)门诊连续治疗的病人:三个月在我院就诊20次以上的病人需要写阶段性小结,

2)阶段小结内容包括:病人本阶段主要诊断、药物过敏史、用药史、手术史、住院史等。

 

85、住院医师规范化培训要求是什么?

答:1)住院一是规范化培训对象:从事临床工作的本科以上学历医学专业毕业生,即临床住院医师均需参加规范化培训(技师除外)。我院所有住院医师均参加规范化培训,培训率达100﹪。

2)住院医师规范化培训时间:培训分两个阶段:一阶段(普通专科培训阶段):应届毕业生为三年,有工作经历的研究生根据实际工作能力或以往参加培训的情况决定培训时间,但硕士生不低于2年。博士生不低于1年。2012年起一阶段培训时间有所调整:改为本科

3年。,硕士生2年,博士研究生1年;而阶段(亚专科培训结段):2年。

3)住院医师规范化培训内容有:包括公共科目理论学习和临床实践培训内容,公共科目理论学习内容有:有关法律规范、巡证医学、临床思维与人际沟通、重点传染病防治知识等,由市卫生局统一组织及考核。临床实践培训内容按照, 卫生部《专科医师培训标准》中的专科培训细则执行,

4)住院医师规范化培训考核类型:①公共科目考试:市卫生局统一组织;②日常考核;住院医师应将每天完成的培训内容如实填入《专科医师培训登记手册》带教老师定期审核签字;③出科考核:住院医师完成每一科室轮转培训后,由科室考核小组进行出科考核,考核合格者方可进入下一科轮转;④年度考核:由医务科组织,包括临床理论考试、完成培训内容的时间、工作业绩等;⑤阶段考核:由省卫生厅统一组织,包括理论及实践技能考核。通过全部考核并经资格审查合格者可申领住院医师规范化培训合格证书。

 

86、住院医师规范化培训工作我院是如何开展的?

答:1)科教科制定住院医师轮转计划,安排住院医师讲座;

2)科室对轮转住院医师进行考勤、安排带教老师,轮转结束时由科室考核小组进行出科考核;

3)科教科定期督查、考勤、住院医师轮转情况与住院医师考核、晋升挂钩

4)定期征求参加培训的住院医师的意见,跟据意见不断改进科室带教及管理,不断修订住院医师奖金发放办法,调动培训积极性、主动行。

 

87、继续医学教育实施的对象、学分完成的要求有哪些?

答:1)继续医学教育对象是完成住院医师规范化培训的人员、具有中级以上(含中级)专业技术职务从事卫生技术工作的人员、中级以下职称的医技专业人员。

2)学分完成要求:中级以上(含中级)专业技术职务每年不低于25学分,其中Ⅰ类学分不低于10分、Ⅱ类学分不低于15分。两类学分不可互相替代;初级专业技术职务的卫生技术人员(不含参加医师规范化培训)每年15学分(Ⅰ类或Ⅱ类学分).

3)继续医学教育学分完成情况与年度考核、定期考核、晋职晋升挂钩,

 

88、出院指导包括哪些内容?

答:1)出院指导内容报括出院带药的指导,复诊的时间和一要求、饮食、康复锻炼、运动、疾病预防,当患者出院后遇紧急情况时如何处理等。

2)如果病人出院后需到其它医疗机构随诊,尽可能告知病人出院后为其提供持续医疗护理服务的医疗机构名称、所在位置、使其得到相应的治疗和教育。

 

89、麻醉知情同意书包含哪些内容?由谁来宣教?

答:麻醉医生将麻醉方式、风险、注意事项、可能出现的并发症,备选方案及利弊等有半的事宜向患者及家属交代清楚,并让患者或委托代理人在《麻醉知情同意书》上签名。

 

90、病人进入临床路径知情同意告知的内容有哪些?

答:1)医院的基本情况、主要医务人员的职责、学术专长等;

2)疾病诊断,可能的病因,病情程度及发展情况,需要采取何种治疗措施及相应的后果等;

3)诊疗措施,诊疗方法的准确性,有无副作用,检查结果对诊断的必要性、作用等;

4)患者将入组何种临床路径,临床路径的目的和范围,医院为何要求签入组临床路径知情同意及入组临床路径的必需要性;

5)患者或其委托有不愿意接受临床路径,有权退出,同时告知发生变异的情况下会退出临床路径;

6)告知患者或其委托人可参与及监督临床路径的实施。

 

91、医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱如何处置?

答:医生开具医嘱后要自查一遍,确认无错误、遗漏、重复,且能保证医嘱能被他人清晰理解后告知护士。开具需紧急执行的医嘱时必须向护士做特别交代。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱,护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱,必须查清确认后方可执行。对书写不规范的医嘱,护士需请开写者重新书写,经开写者签名后再执行。

 

92、在工作中如何执行口头医嘱?

答:医院禁止使用电话医嘱,口头医嘱只有要抢救病人时或手术中使用。执行时必须做到:记录一复述一确认。护士把医生的口头医嘱内容记录在《口头医嘱单》上,并根据书面记录内容大声复述,经下达口头医嘱者明确示意确认无误后执行。

 

93、危急值报告处置流程?

答:1报告和接受危急值的医务人员应严格按制度进行:记录一复述一确认。接到电话的医生或护士先记录报告的危急检查结果的内容,然后读出记录的内容,由通知人员确认记录正确。接电话的人员应在专用记录本上记录日期、时间(到分)、病人姓名及病历号(住院号、生日或就诊卡号)、检查项目及其结果、报告者的姓名、搪听者姓名。

2)如果接听者是护士,须立即汇报医生。接到“危急检查结果”通知的临床医生,应根据危急检查结果及时处理并在病历中记录。并在危急值报告专用记录本处理一栏内签名。

 

94、实施“三步安全核查”的时机、核查方法?

答:实施“三步安全核查”的时机及核查方法:

1)               麻醉实施前:由麻醉医师主持并记录,麻醉医师、手术室护士和手术医生按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、惦别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内值入物、影像学资料等内容。注明核查时间。

2)               手术开始前:由麻醉医师主持并记录,三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。注明核查时间。

3)               患者离开手术室前:由麻醉医师主持并记录,三方共同核查患身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。注明核查时间。

4)               手术后三方分别在《手术安全核查表》上补签名并记录时间。

 

95、哪些不良事件需进行上报?

答:需上报的不良事件主要有:医疗沟通事件、输血事件、用药事件、医疗文书事件、医疗设备事件、院内感染事件、非预期事件、手术或操作事件、麻醉事件、护理事件、刑事事件等。具体事件如:输血不良反应;给药差错;药物不良反应;手术前后诊断不符合;麻醉和镇静不良事件;院内感染;医疗设备器械故障,影响患者的诊治,并导致严重不良后果和/或引起医疗纠纷;环境和设施、设备意外事件:患者跌倒事件、水污染事件、食物中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、火灾、及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障且导致明显不良后果和/或引起纠纷;刑事事件:老年患者走失;婴儿被盗;财产丢失/失窃等。

 

96、不良事件上报的流程?

答:我院按照不良事件的损害后果分为两类处置流程,类处置流程(死亡和重度伤害/影响)和类处置流程(轻度伤害/影响和无伤害/影响)。

1)  Ⅰ类处置流程:发生警讯事件---立即报告部门负责人、上级主管部门或部值班,同时采取有效措施进行现场处理---6小时 内信息上报---职能部门调查、处理,结果1周内报院质量与安全管理委员会。

2)  Ⅱ类处置流程:Ⅱ类医疗不良事件发生后,事件发现人在事件发生后的确良2日内须如实上报事件的祥细情况,事件负责部门及其上级主管部门须在事件发生后1周内对事件的调查、分析及处理情况做出书面报告。

 

97、如果因某种需要,借阅、复印病历,芊院有无相应的制度,如何执行?

答:有。根据《病历调用、复印制度》执行。

1)  病案借阅:

     提供再度住院病人的病案借阅。配合临床和防疫部门做好肿瘤、传染病、疑难病的随访工作,对疑难病例、死亡病例讨论,由本院医师借阅并及时归还。

     在院内借阅病历时,由病案室工作人员登记病历去向,实习生和进修生不能从病案室借走病历。

     医生科研分析病史只能在病案室内进行分析,一律不得外借住院病历。

2)  病历的复印,所有病案资料复印申请人需持如下证明材料向医务部提出申请,经医务部审批同意后方可复印。根据卫生部《医疗机构病历管理规定》的要求:受理复制病历申请时,申请人必须出示提供有关证明材料:

     申请人为病人本人的,必须出示身份证(或有效身份证明)。

     申请人为病人代理人的,应当提供病人及其代理人的身份证明、申请人与病人代理关系的法定证明材料(委托书)共三项。

     申请人为死亡病人近亲属的,应当提供病人死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料(户口本或派出所证明)共三项。

     申请人为死亡病人近亲属代理人的,应当提供病人死亡证明、死亡病人近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡病人与近亲属关系的法定证明材料(户口本或派出所证明)、申请人与死亡近亲属代理关系的法定证明材料(委托书)共五项。

     申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明、病人本人或其代理人同意的法定证明材料(委托书)共三项;病人死亡的,应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明、死者近亲属或其他人同意的法定证明材料共四项。合同或者法律另有规定的除外。

  &nbs, p;  公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病案资料的,必须出示采集证据的法定证明(介绍信)及执行公务人员的有效身份证明(执行公务证)。

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